头痛的诊断.ppt

头痛的诊断.ppt

《头痛的诊断.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《头痛的诊断.ppt（60页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

头痛的诊断浙大医学院附属第二医院郑锦志v头头痛痛是是临临床床常常见见的的症症状状，其其发发生生率率很很高高，据据流流行行病病学学调调查查64.8%的的人人曾曾发发生生过过头头痛痛，头头痛痛的的原原因因很很复复杂杂，可可涉涉及及到到临临床床每每个个专专科科，在在患患者者有有头头痛痛症症状状时时，临临床床医医师师如如何何对对其其作作出出正正确确的的诊诊断断是是十十分分重重要要的的,此此实实非非是是件件易易事事，本本课课着着重重阐阐述述对对头头痛痛的诊断问题。

的诊断问题。

一、头部的致痛组织一、头部的致痛组织v

（一）颅外的痛敏组织

（一）颅外的痛敏组织v1、颅外动脉颅外动脉v前前额额部部来来源源于于颈颈内内动动脉脉的的额额动动脉脉和和眶眶上上动动脉脉。

颞颞部部来来源源于于颈颈外外动动脉脉的的颞颞浅浅动动脉脉，枕枕部部来来源源于于颈外动脉的耳后动脉和枕动脉。

颈外动脉的耳后动脉和枕动脉。

v2、颅外肌肉颅外肌肉v头部：

颞肌，枕下肌群头部：

颞肌，枕下肌群v颈项部：

头夹肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌颈项部：

头夹肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌v3、颅外神经颅外神经v额额部部：

三三叉叉神神经经第第支支的的分分支支滑滑车车上上神神经经和和眶眶上上神经神经v上颔部：

三叉神经第上颔部：

三叉神经第支支v下颔部：

三叉神经第下颔部：

三叉神经第支支v颞部：

耳颞神经颞部：

耳颞神经v枕枕部部：

来来自自C2-3的的枕枕大大神神经经，枕枕小小神神经经和和耳耳大大神经神经v4、头颅骨膜头颅骨膜v颅底骨膜对疼痛均敏感颅底骨膜对疼痛均敏感v5、其它结构、其它结构v头头皮皮、皮皮下下组组织织、帽帽状状腱腱膜膜、外外耳耳、中中耳耳、牙牙齿齿等等对对疼疼痛痛敏敏感感，颅颅骨骨静静脉脉对对疼疼痛敏感，颅骨、颅外静脉对疼痛不敏感痛敏感，颅骨、颅外静脉对疼痛不敏感

（二）

（二）颅内的痛敏组织颅内的痛敏组织v1、颅内血管、颅内血管v硬硬脑脑膜膜中中动动脉脉对对疼疼痛痛最最敏敏感感，颈颈内内动动脉脉、椎基动脉主干、大部份静脉亦有痛感。

椎基动脉主干、大部份静脉亦有痛感。

v2、硬脑膜、硬脑膜v颅颅底底硬硬脑脑膜膜对对疼疼痛痛较较敏敏感感，前前颅颅凹凹的的疼疼痛痛向向眼眼眶眶周周围围扩扩散散，中中颅颅凹凹的的疼疼痛痛向向眶眶后后和和颞颞部部扩扩散散，后后颅颅凹凹的的疼疼痛痛向向耳耳后后及及枕部扩散。

枕部扩散。

v3、颅神经根、颅神经根v三三叉叉神神经经、神神经经、舌舌咽咽神神经经、迷迷走走神神经经在在颅颅内内的的根根丝丝受受刺刺激激或或牵牵拉拉时时会会出出现现头头痛。

痛。

v4、蛛网膜、蛛网膜v除颅底大血管周围部位蛛网膜有痛感之除颅底大血管周围部位蛛网膜有痛感之外，其它无痛感外，其它无痛感二二、病因、病因v

（一）偏头痛、丛集性头痛

（一）偏头痛、丛集性头痛v

（二）颅腔内疾病

（二）颅腔内疾病v11、炎炎症症性性脑脑膜膜炎炎、脑脑炎炎、脑脑脓脓肿肿、蛛网膜炎、蛛网膜炎v22、颅内肿瘤、寄生虫性囊肿及肉芽肿、颅内肿瘤、寄生虫性囊肿及肉芽肿v33、脑脑血血管管疾疾病病脑脑血血管管意意外外（脑脑溢溢血血、脑脑血血栓栓形形成成、脑脑栓栓塞塞、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血）、高高血血压压脑脑病病、动动脉脉瘤瘤、静静脉脉血血栓栓形形成成、动静脉畸形。

动静脉畸形。

v44、头头颅颅外外伤伤、脑脑震震荡荡、挫挫伤伤、硬硬脑脑膜膜外外及硬脑膜内出血、颅脑外伤后慢性头痛。

及硬脑膜内出血、颅脑外伤后慢性头痛。

v55、颅内低压性头痛、颅内低压性头痛v66、头痛型癫痫、癫痫后头痛、头痛型癫痫、癫痫后头痛（三）（三）颅脑临近的病变颅脑临近的病变v11、头颅的骨膜炎，骨髓炎，颅骨畸形性骨炎头颅的骨膜炎，骨髓炎，颅骨畸形性骨炎v22、三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛v33、眼病（青光眼、屈光及调节障碍）眼病（青光眼、屈光及调节障碍）v44、鼻窦炎，鼻咽癌鼻窦炎，鼻咽癌v55、中耳炎及内耳炎中耳炎及内耳炎v66、牙髓炎牙髓炎v77、紧张性头痛紧张性头痛v88、颞动脉炎颞动脉炎（四（四）全身及躯体某些系统疾病全身及躯体某些系统疾病v11、急急慢慢传传染染病病、流流行行性性感感冒冒、伤伤寒寒、肺肺炎、疟疾等炎、疟疾等v22、急慢性中毒急慢性中毒v（11）外外因因性性：

一一氧氧化化碳碳、乙乙醇醇、颠颠茄茄、鸦片、铅、汞等；鸦片、铅、汞等；v（22）内内因因性性：

尿尿毒毒症症、便便秘秘、糖糖尿尿病病、痛风等；痛风等；v（33）内内脏脏疾疾病病：

心心脏脏病病、肺肺气气肿肿、高高血血压、贫血、更年期综合症；压、贫血、更年期综合症；v（44）甲状腺功能亢进；）甲状腺功能亢进；v（55）神经功能性头痛。

）神经功能性头痛。

三、头痛的发生机理三、头痛的发生机理

（一）

（一）血管改变血管改变v11、血血管管被被牵牵拉拉、伸伸展展、挤挤压压移移位位引引起起牵牵引引性性头头痛痛，如如颅颅内内肿肿瘤瘤、脑脑膜膜炎炎、颅颅内内血血肿肿、中中毒毒性性脑脑病病等等引引起起颅颅内内压压增增高高。

脑水肿致血管被牵引或移位而产生头痛。

脑水肿致血管被牵引或移位而产生头痛。

v22、血管扩张、血管扩张v颅颅内内、外外急急性性感感染染时时，病病原原体体毒毒素素可可引引起起动动脉脉扩扩张张；低低血血糖糖、高高碳碳酸酸血血症症与与缺缺氧氧，一一氧氧化化碳碳，酒酒精精中中毒毒可可使使动动脉脉扩扩张张；脑脑梗梗塞塞后后的的侧侧枝枝血血管管扩扩张张；脑脑外外伤伤，急急性性突突发发性性高高血血压压引引起起血血管管扩扩张张；部部分分腰腰穿穿或或腰腰麻麻后后，颅颅内内压压障障碍碍致致颅颅内内静静脉脉炎炎与静脉扩张。

与静脉扩张。

v33、血管收缩、血管收缩蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血后后，红红细细胞胞破破坏坏产产生生的的去去甲甲肾肾上上腺腺素素、5-5-羟羟色色胺胺等等血血管管收收缩缩物物质质；偏偏头头痛痛病病人人血血小小板板聚聚集集性性增增高高，也释放至血管收缩物质，引起头痛。

也释放至血管收缩物质，引起头痛。

（二）神经受刺激或病损

（二）神经受刺激或病损v11、三三叉叉神神经经或或枕枕神神经经毗毗邻邻组组织织病病变变的的激激惹、挤压、牵引；惹、挤压、牵引；v22、神神经经本本身身的的炎炎症症和和病病损损如如枕枕神神经经炎炎、肿瘤压迫。

肿瘤压迫。

（三）脑膜受刺激（三）脑膜受刺激v11、脑膜炎的炎症渗出物、脑膜炎的炎症渗出物v22、蛛网膜下腔出血的血液、蛛网膜下腔出血的血液v33、后颅凹肿瘤使脑膜受刺激、后颅凹肿瘤使脑膜受刺激v44、脑水肿牵引脑膜。

、脑水肿牵引脑膜。

（四）头颈部肌肉收缩（四）头颈部肌肉收缩v11、由由精精神神因因素素，职职业业因因素素引引起起颈颈部部肌肌肉肉持续收缩；持续收缩；v22、由由颈颈部部疾疾病病引引起起反反射射性性颈颈肌肌紧紧张张收收缩缩，如如颈颈椎椎骨骨性性关关节节炎炎病病，颈颈部部外外伤伤，颈颈椎椎间盘病变间盘病变（五）内分泌改变与代谢因素（五）内分泌改变与代谢因素v女女性性较较易易患患偏偏头头痛痛，月月经经前前期期或或月月经经来来潮潮时时易易发发作作，妊妊娠娠期期绶绶解解，分分娩娩后后再再发发，更年期停止的倾向。

更年期停止的倾向。

v（六）牵涉性因素（六）牵涉性因素v眼眼、耳耳、鼻鼻、副副鼻鼻窦窦、牙牙齿齿、颈颈部部病病变变时扩散或反射到头面部时扩散或反射到头面部v（七）精神因素（七）精神因素v各各种种心心理理性性或或社社会会因因素素的的影影响响，使使病病人人产生焦虑，抑郁而导致头痛。

产生焦虑，抑郁而导致头痛。

四、头痛的传导四、头痛的传导v11、颅颅外外各各结结构构的的疼疼痛痛由由三三叉叉神神经经、上上颈颈段段神神经经，部部分分由由舌舌咽咽神神经经、迷迷走走神神经经传传导；导；v22、颅颅内内各各结结构构的的疼疼痛痛由由三三叉叉神神经经、舌舌咽咽神神经经、迷迷走走神神经经、第第二二、三三颈颈神神经经和和大大动脉周围的交感神经丛传导；动脉周围的交感神经丛传导；v33、小小脑脑幕幕上上各各颅颅内内结结构构-横横窦窦上上面面、上上矢矢状状窦窦后后部部、幕幕上上硬硬脑脑膜膜、硬硬脑脑膜膜动动脉脉、颈颈内内动动脉脉各各分分支支的的血血管管起起始始部部，其其痛痛觉觉刺刺激激所所造造成成的的头头痛痛多多出出现现在在经经头头顶顶和和外外耳耳颞颞额额切切面面前前方方的的眼眼眶眶、前前额额和和颞颞部。

部。

v44、小小脑脑幕幕下下面面各各结结构构小小脑脑幕幕下下面面，枕枕骨骨大大孔孔附附近近的的硬硬脑脑膜膜，椎椎动动脉脉，硬硬膜膜后后动动脉脉、横横窦窦、直直窦窦、乙乙状状窦窦、其其痛痛觉觉刺刺激激所所造造成成的的头头痛痛多多出出现现在在外外耳耳孔孔额额切切面后方的枕部、耳后和咽部。

面后方的枕部、耳后和咽部。

五、头痛诊断的思路五、头痛诊断的思路

（一）

（一）详细采集病史详细采集病史v头头痛痛的的病病因因复复杂杂，不不少少类类型型的的头头痛痛缺缺乏乏体体征征如如偏偏头头痛痛、头头部部神神经经痛痛，紧紧张张性性头头痛痛、颅颅腔腔脑脑外外伤伤后后头头痛痛、中中毒毒后后头头痛痛等等，临临床床医医师师进进行行头头痛痛的的诊诊断断与与鉴鉴别别时时首首先先应应明明确确病病人人头头痛痛症症状状的的实实际际性性质质，病病史史采采集集是是头头痛痛鉴鉴别别诊诊断断的的第第一一步步，也也是是最最主主要要的的一一步步。

必必须须通通过过详详细细询询问问病病史史，有有时时需需要要家家人人协协助助提提供供病病史史才才能能对对头头痛痛作作出出确确切切诊诊断断。

病病史史中中应应注注意意有有否否全全身身内内脏脏，五五官官疾疾病病，有有否否外外伤伤，中中毒毒史史，有有否否精精神神因因素素，家家族族史等。

史等。

（二）头痛的特点

（二）头痛的特点v11、头痛发生的速度及过程、头痛发生的速度及过程v（11）急急性性头头痛痛：

伴伴发发热热各各种种感感染染性性病病患患如如急急性性脑脑膜膜炎炎；急急性性剧剧烈烈头头痛痛及及发发热热而而伴伴呕呕吐吐，意意识识改改变变提提示示蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血；急急性性头头痛痛伴伴视视力力障障碍碍要要考考虑虑青青光光眼眼；急急性性头头痛痛血血压压剧剧激激压压升升高高，要想到高血压脑痛。

要想到高血压脑痛。

v（22）亚亚急急性性头头痛痛：

慢慢性性脑脑膜膜炎炎，副副鼻鼻窦窦炎炎，亚急性硬膜下血肿，颅内转移瘤；亚急性硬膜下血肿，颅内转移瘤；v（33）慢慢性性头头痛痛：

慢慢性性进进展展性性头头痛痛病病伴伴颅颅内内压压增增高高者者常常为为颅颅内内占占位位性性病病变变，慢慢性性持持续续性性头头痛痛不不伴伴颅颅内内压压增增高高者者多多为为紧紧张张性头痛，神经官能症头痛；性头痛，神经官能症头痛；v（44）反反复复发发作作性性头头痛痛多多为为偏偏头头痛痛、从从集集性性头头痛痛，此此外外有有脑脑挫挫伤伤，高高血血压压，脑脑动动脉疾病，颈椎病等。

脉疾病，颈椎病等。

22、头痛的部位、头痛的部位v头头痛痛是是单单侧侧或或双双侧侧，是是局局部部还还是是弥弥散散，是是前前头头部部、顶顶部部、颞颞部部或或枕枕部部，是是颅颅内内或颅外或颅外（11）颅外病变：

头痛部位与病灶一致）颅外病变：

头痛部位与病灶一致（22）颅颅内内病病变变：

头头痛痛部部位位与与病病变变部部位位不不一一定定符符合合，小小脑脑幕幕上上病病变变头头痛痛多多位位于于病病变变同同侧侧，额额颞颞部部为为多多；小小脑脑幕幕下下病病变变头头痛痛多位于后枕部。

多位于后枕部。

v（33）头头前前部部痛痛：

鼻鼻源源性性，眼眼源源性性，硬硬膜膜下下血血肿，额叶部占位痛。

肿，额叶部占位痛。

v一侧或双侧颞部痛：

偏头痛，耳源性颞动脉炎。

一侧或双侧颞部痛：

偏头痛，耳源性颞动脉炎。

v头顶部痛：

非特异性头痛。

头顶部痛：

非特异性头痛。

v枕枕后后部部痛痛：

颈颈椎椎性性，肌肌病病痉痉性性，高高血血压压，蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，脑脑膜膜炎炎，枕枕神神经经痛痛，颈颈肌肌炎炎，后后颅凹占位性病变。

颅凹占位性病变。

v全全头头痛痛：

感感染染性性，紧紧张张性性头头痛痛，颅颅内内高高压