心血管系统体格检查.ppt

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心脏检查心脏检查南昌大学第一附属医院心内科南昌大学第一附属医院心内科郭治彬郭治彬教授教授心心脏脏位位置置、体体表表投投影影位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第2626肋软骨后方，第肋软骨后方，第肋软骨后方，第肋软骨后方，第5858胸椎胸椎胸椎胸椎前方，上方与大血管相连，下方为膈，约前方，上方与大血管相连，下方为膈，约前方，上方与大血管相连，下方为膈，约前方，上方与大血管相连，下方为膈，约2/32/3居正中线左侧，居正中线左侧，居正中线左侧，居正中线左侧，1/31/3在右侧，心尖在左前下方。

在右侧，心尖在左前下方。

在右侧，心尖在左前下方。

在右侧，心尖在左前下方。

心心脏脏位位置置、体体表表投投影影前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左心房。

后面主要为左心房，小部分为右心房，膈面主心房。

后面主要为左心房，小部分为右心房，膈面主心房。

后面主要为左心房，小部分为右心房，膈面主心房。

后面主要为左心房，小部分为右心房，膈面主要为右心室，左侧面几乎为左心室要为右心室，左侧面几乎为左心室要为右心室，左侧面几乎为左心室要为右心室，左侧面几乎为左心室一、视诊（Inspection）Inspection视诊方法胸廓的切线位平视胸廓的切线位平视胸部正位观察胸部正位观察视诊内容视诊内容（Inspection）1、正常心前区、正常心前区2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷3、心尖搏动、心尖搏动4、心前区异常搏动、心前区异常搏动正常心尖搏动正常心尖搏动心尖搏动的移位心尖搏动的移位强度与范围的改变强度与范围的改变负性心尖搏动负性心尖搏动11、正常心前区、正常心前区（NormalPrecordium）（NormalPrecordium）左左右右对对称称22、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。

先天性、后天性心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变、扁平胸先天性：

法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄。

后天性：

风湿性心脏病822、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。

先天性、后天性心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变、扁平胸大量心包积液挤压心前区使之饱满922、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。

先天性、后天性心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变、扁平胸佝偻病性胸廓1033、心尖搏动心尖搏动（apicalimpulse）（apicalimpulse）位置位置正常心尖搏动正常心尖搏动范围范围中央在中央在左第左第左第左第55肋间隙锁骨肋间隙锁骨肋间隙锁骨肋间隙锁骨中线内侧中线内侧中线内侧中线内侧0.5-1.0cm0.5-1.0cm直径直径直径直径2-2.5cm2-2.5cm33、心尖搏动心尖搏动（apicalimpulse）（apicalimpulse）移位体位改变体位改变胖瘦胖瘦小儿小儿妊娠妊娠心心脏脏原原因：

右心室扩大因：

右心室扩大左心室扩大左心室扩大双心室扩大双心室扩大心脏外原因：

肺或胸腔变心脏外原因：

肺或胸腔变腹部病变腹部病变生理性病理性心尖搏动移位心尖搏动移位33、心尖搏动心尖搏动（apicalimpulse）（apicalimpulse）心尖搏动移位心尖搏动移位A.横隔位置的影响：

体型、肺气肿、腹部疾病横隔位置的影响：

体型、肺气肿、腹部疾病B.纵隔位置的影响：

胸膜、肺部病变纵隔位置的影响：

胸膜、肺部病变C.心脏增大的结果：

除外心外因素心尖搏动至锁骨心脏增大的结果：

除外心外因素心尖搏动至锁骨中线外即为心脏扩大。

右心室增大向左移；左心中线外即为心脏扩大。

右心室增大向左移；左心室增大向左下移。

室增大向左下移。

D.体位改变的影响仰卧、左右侧卧体位改变的影响仰卧、左右侧卧E.先天性右位心先天性右位心33、心尖搏动心尖搏动（apicalimpulse）（apicalimpulse）心尖搏动范围与强度的改变心尖搏动范围与强度的改变v生生理理条条件件下下的的变变化化：

心心尖尖搏搏动动的的强强弱弱与与胸胸壁壁厚厚度度、肋肋间间隙隙有有关关。

肥肥胖胖、乳乳房房遮遮盖盖引引起起心心尖尖搏搏动动减减弱弱；胸壁薄、运动胸壁薄、运动引起引起心尖搏动增强心尖搏动增强。

v病病理理情情况况下下：

高高烧烧、贫贫血血、甲甲亢亢与与左左心心室室肥肥大大均均可可引引起起心心尖尖搏搏动动增增强强；扩扩张张型型心心肌肌病病、AMI、心心包包积积液液、缩缩窄窄性性心心包包炎炎、肺肺气气肿肿、气气胸胸、左左侧侧大大量胸腔积液引起量胸腔积液引起心尖搏动减弱。

心尖搏动减弱。

33、心尖搏动心尖搏动（apicalimpulse）（apicalimpulse）负性心尖搏动负性心尖搏动（Inwardimpulse）v概念：

心脏收缩时，心尖搏动内陷。

概念：

心脏收缩时，心尖搏动内陷。

v意意义义：

心心包包与与周周围围组组织织的的粘粘连连，如如粘粘连连性性心心包包炎炎；重度右心室肥厚重度右心室肥厚（rightventricularhypertrophy）。

v剑剑突突下下搏搏动动（右右心心室室搏搏动动）注注意意与与主主动动脉脉搏搏动动鉴鉴别别：

1.深深吸吸气气。

2.手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。

手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。

胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间隙肋间隙剑突下、心底部异常搏动剑突下、心底部异常搏动44、心前区异常搏动、心前区异常搏动右心室肥大右心室肥大右心室肥大右心室肥大（左（左（左（左33、44肋间隙）肋间隙）肋间隙）肋间隙）1.1.肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大2.2.腹主动脉搏动腹主动脉搏动腹主动脉搏动腹主动脉搏动（剑突下搏动鉴别）（剑突下搏动鉴别）（剑突下搏动鉴别）（剑突下搏动鉴别）1.1.肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压（左（左（左（左22肋间隙收缩期搏动）肋间隙收缩期搏动）肋间隙收缩期搏动）肋间隙收缩期搏动）2.2.主动脉弓动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张升主动脉扩张升主动脉扩张升主动脉扩张（右（右（右（右22肋间隙）肋间隙）肋间隙）肋间隙）二、触诊（Palpation）Palpation（触诊）补充验证视诊所见补充验证视诊所见检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感可以确定心脏处于收缩期可以确定心脏处于收缩期（systolicperiod）或舒张期或舒张期（diastolicperiod）用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊环指指腹进行触诊触触诊（诊（Palpation）v多以右手全多以右手全手掌、手掌手掌、手掌尺侧及示指、尺侧及示指、中指指腹法中指指腹法心尖搏动心尖搏动：

标志心室收缩期的开始：

标志心室收缩期的开始心尖区抬举性搏动心尖区抬举性搏动：

是左心室肥厚的一个特：

是左心室肥厚的一个特征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全。

窄、主动脉瓣关闭不全。

心前区抬举性搏动心前区抬举性搏动：

右心室肥厚的特征性体：

右心室肥厚的特征性体征征一、心尖搏动与心前区搏动一、心尖搏动与心前区搏动二、震二、震颤（颤（ThrillThrill）v定义定义：

也称猫喘，触诊时感到的一种细微颤：

也称猫喘，触诊时感到的一种细微颤动，是为器质性心脏病的特征性体征。

动，是为器质性心脏病的特征性体征。

v产生机制产生机制：

血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜：

血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。

一般与病变程度呈正比关系（过分严重致。

一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）。

时减弱）。

v触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的杂音杂音二、震二、震颤（颤（ThrillThrill）发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期的时血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期的时相（收缩期、舒张期或连续性）相（收缩期、舒张期或连续性）震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜病，瓣膜不全严重时病，瓣膜不全严重时影响因素：

影响因素：

声音频率声音频率有震颤一定有杂音，有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。

但有杂音不一定有震颤。

心脏与胸壁的距离心脏与胸壁的距离时期部位疾病收缩期胸骨右缘第2肋间AS（风湿、先天、老年）胸骨左缘第2肋间PS（先天性）胸骨左缘第3、4肋间IVS（先天性）收缩期心尖部重度MR（风湿性与非风湿性）舒张期心尖部MS（风湿性）连续性胸骨左缘第2肋间附近PDA心脏各种震颤的临床意义三、心包摩擦感三、心包摩擦感定义定义心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。

心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。

机理机理心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。

心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。

意义意义各种心包炎各种心包炎（pericarditis）触诊部位触诊部位胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期更易触及。

于心动周期的收缩期和舒张期均可触及。

更易触及。

于心动周期的收缩期和舒张期均可触及。

心前区。

心包积液心前区。

心包积液（pericardioleffusion）时消失时消失。

三、叩诊三、叩诊（Percussion）目的目的判断心脏大小及形状判断心脏大小及形状几个概念几个概念绝对浊音绝对浊音相对浊音相对浊音*相对浊音代表心脏真相对浊音代表心脏真正大小正大小正常心脏浊音界正常心脏浊音界26

（一）叩诊方法与顺序

（一）叩诊方法与顺序正常心脏相对浊音界（正常成人）右（cm）肋间左（cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9记录时应注明锁骨中线距前正中线的记录时应注明锁骨中线距前正中线的记录时应注明锁骨中线距前正中线的记录时应注明锁骨中线距前正中线的cmcm数（数（数（数（8-10cm8-10cm）

（二）正常心浊音界

（二）正常心浊音界心界各部分组成心界各部分组成左界：

左界：

2肋间处：

肺动脉段肋间处：

肺动脉段3肋间处；左心耳肋间处；左心耳4、5肋间为左心室肋间为左心室右界：

右界：

2肋间处：

升主动脉和上肋间处：

升主动脉和上腔静脉腔静脉3肋间以下为右心房肋间以下为右心房心底部心底部2肋间以上为心底部肋间以上为心底部主动脉到左心室之间为心主动脉到左心室之间为心腰部腰部心尖部由左室构成心尖部由左室构成29心心心心浊浊浊浊音音音音界界界界组组组组成成成成A.心外因素：

心外因素：

大量胸水、气胸、肺大量胸水、气胸、肺气肿等可使心界移向健侧，气肿等可使心界移向健侧，胸膜肥厚、肺不张则相反；胸膜肥厚、肺不张则相反；大量腹水或腹腔巨大大量腹水或腹腔巨大肿瘤心脏上移成横位，浊肿瘤心脏上移成横位，浊音界向左扩大音界向左扩大肺气肿：

心脏浊音界肺气肿：

心脏浊音界缩小缩小胸腔内有实性病变：

胸腔内有实性病变：

患侧心界叩不出患侧心界叩不出（三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义右侧气胸右侧气胸右侧气胸右侧气胸肺不张肺不张（三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义B.心脏本身病变心脏本身病变1.左心室增大:

心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型，常见于高血压性心脏病、主动脉病变AR（主动脉型心脏）（三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义B.心脏本身病变心脏本