心脏瓣膜病二尖瓣狭窄.ppt

心脏瓣膜病二尖瓣狭窄.ppt

《心脏瓣膜病二尖瓣狭窄.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏瓣膜病二尖瓣狭窄.ppt（46页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（Valvularheartdisease）内科学教研室付生泉第八章第八章心脏瓣膜心脏瓣膜【概述概述】炎症炎症粘液样变性粘液样变性退行性改变退行性改变先天畸形先天畸形缺血性坏死缺血性坏死创伤等创伤等瓣膜功能异常瓣膜功能异常结构异常结构异常瓣膜口狭窄和瓣膜口狭窄和/或关闭不全或关闭不全心室及主、肺动脉根部扩张心室及主、肺动脉根部扩张相对性关闭不全相对性关闭不全二尖瓣二尖瓣最常受累，最常受累，其次为其次为主动脉瓣主动脉瓣。

我国以风心病最多见。

近年瓣膜粘液我国以风心病最多见。

近年瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化退行性改变引起者样变性和老年瓣膜钙化退行性改变引起者日益增多。

日益增多。

讲授目的和要求1.1.掌掌握握二二尖尖瓣瓣和和主主动动脉脉瓣瓣膜膜病病变变的的临临床床表表现现、诊诊断方法和治疗原则。

断方法和治疗原则。

2.2.熟熟悉悉二二尖尖瓣瓣和和主主动动脉脉瓣瓣膜膜病病变变的的病病因因、病病理理生生理、鉴别诊断、并发症及手术适应证。

理、鉴别诊断、并发症及手术适应证。

3.3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展。

了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展。

二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（mitralmitralstenosisstenosisMS）MS）一、病因一、病因

（一）风湿热

（一）风湿热是是AA组组溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。

作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。

风湿热早期以关节和心脏受累为最常见，而后以风湿热早期以关节和心脏受累为最常见，而后以心脏损害为最重要，造成的关节损害多可自行回复，心脏损害为最重要，造成的关节损害多可自行回复，但心脏的损害不可逆。

但心脏的损害不可逆。

“舔过关节，狠咬心脏舔过关节，狠咬心脏”风湿性心脏病（风湿性心脏病（rheumaticheartdiseaserheumaticheartdisease）简称简称风心病。

风心病。

急性风湿热后，至少需急性风湿热后，至少需22年始形成明显二狭，通常年始形成明显二狭，通常需需55年以上时间，多数患者的无症状期为年以上时间，多数患者的无症状期为1010年以上。

风年以上。

风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及4040岁以下人群。

岁以下人群。

2/32/3为女性，单纯二狭占风心病的为女性，单纯二狭占风心病的2525，二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全占二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全占4040。

（二）其他

（二）其他1.1.瓣膜粘液样变性和老年性瓣膜钙化：

瓣膜粘液样变性和老年性瓣膜钙化：

粘液样变性主要累及二尖瓣的后叶。

表面粘液样变性主要累及二尖瓣的后叶。

表面呈珍珠样白色不透明状，以腱索附着瓣叶处最呈珍珠样白色不透明状，以腱索附着瓣叶处最明显。

黏液样物质是透明质酸、硫酸软骨素等明显。

黏液样物质是透明质酸、硫酸软骨素等酸性黏多糖。

酸性黏多糖。

2.2.先天畸形先天畸形二、病理二、病理瓣膜交界处粘连（瓣膜交界处粘连（3030）、瓣叶游离缘粘连（）、瓣叶游离缘粘连（1515）、）、腱索粘连（腱索粘连（1010）或复合病变。

）或复合病变。

LALA扩大及钙化，房颤时有房内附壁血栓。

扩大及钙化，房颤时有房内附壁血栓。

此图为二尖瓣呈漏斗型狭此图为二尖瓣呈漏斗型狭此图为二尖瓣呈漏斗型狭此图为二尖瓣呈漏斗型狭窄（从左前下方观察）。

窄（从左前下方观察）。

窄（从左前下方观察）。

窄（从左前下方观察）。

左房大左房大二尖瓣口二尖瓣口二尖瓣口二尖瓣口正常人二尖瓣口面积为正常人二尖瓣口面积为4466cmcm22，当瓣口面积减当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响。

小一半即对跨瓣血流产生影响。

瓣口面积瓣口面积1.5cm1.5cm22以上轻度狭窄以上轻度狭窄111.5cm1.5cm22中度狭窄中度狭窄小于小于1cm1cm22重度狭窄重度狭窄三、病理生理三、病理生理左房淤血左房淤血左房肥大左房肥大左房收缩力增强左房收缩力增强通过二尖瓣的血流增多通过二尖瓣的血流增多维持左房压基本正常维持左房压基本正常临床无症状临床无症状肺淤血肺淤血间质性肺水肿间质性肺水肿与支气管静脉与支气管静脉建立侧枝循环建立侧枝循环肺泡水肿肺泡水肿呼吸困难呼吸困难侧枝淤血破裂侧枝淤血破裂咯血咯血超过左房代偿极限超过左房代偿极限肺静脉压和肺毛细血管压升高肺静脉压和肺毛细血管压升高左房压持续升高左房压持续升高左房压持续升高左房压持续升高晚期肺小动脉晚期肺小动脉壁增厚、硬化壁增厚、硬化早期肺小动脉早期肺小动脉反射性痉挛反射性痉挛肺动脉压增高肺动脉压增高右室肥大、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全右室肥大、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全右心衰竭右心衰竭四、临床表现四、临床表现

（一）症状

（一）症状Symptoms（瓣口面积瓣口面积1.5cm2时时）1.呼吸困难呼吸困难最常见的早期症状最常见的早期症状。

特点：

特点：

a.劳力性、进行性加重劳力性、进行性加重b.多有诱发因素多有诱发因素22咳嗽：

咳嗽：

常见，尤其在冬季明显；有时平卧时发生干咳。

常见，尤其在冬季明显；有时平卧时发生干咳。

机理：

机理：

a.a.支气管粘膜淤血水肿支气管粘膜淤血水肿b.b.继发感染继发感染c.LAc.LA扩大压迫左主支气管扩大压迫左主支气管主动脉主动脉左肺动脉左肺动脉左肺动脉左肺动脉左主支气管左主支气管左上肺静脉左上肺静脉左心房左心房左支气管受压综合征33咯血：

咯血：

程度不同：

程度不同：

a.a.血痰或带血丝痰血痰或带血丝痰b.b.粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰c.c.大量鲜血大量鲜血d.d.胶冻状血痰（肺梗死）胶冻状血痰（肺梗死）5.5.其他症状其他症状声嘶、吞咽困难、右心衰表现声嘶、吞咽困难、右心衰表现4.4.血栓栓塞：

严重并发症血栓栓塞：

严重并发症

（二）体征

（二）体征SignsSigns视诊：

视诊：

二尖瓣面容二尖瓣面容；心尖搏动正常或不明显，心尖搏动正常或不明显，右心室增大时心尖搏动可左移、弥散。

右心室增大时心尖搏动可左移、弥散。

叩诊：

轻度狭窄者，心界正常。

叩诊：

轻度狭窄者，心界正常。

随着狭窄加重，心界可呈梨形。

随着狭窄加重，心界可呈梨形。

触诊：

心尖可触及舒张期震颤。

触诊：

心尖可触及舒张期震颤。

右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动听诊：

心尖区听诊：

心尖区SS11亢进、闻及亢进、闻及开瓣音开瓣音、PP22亢进、分裂亢进、分裂局限性局限性舒张中、晚期隆隆样杂音舒张中、晚期隆隆样杂音房颤时杂音可不典型？

房颤时杂音可不典型？

严重肺动脉高压时，严重肺动脉高压时，可因肺动脉扩张致相对性可因肺动脉扩张致相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第22肋间闻及舒张早期肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称吹风样杂音，称GrahamGrahamSteellSteell杂音杂音五、实验室和其它检查五、实验室和其它检查

（一）

（一）X线检查线检查ChestX-ray左心房扩大、双心房影左心房扩大、双心房影心影如梨状，称为心影如梨状，称为“二尖瓣型心二尖瓣型心”二尖瓣钙化二尖瓣钙化中重度肺淤血时，肺门阴影明显加深中重度肺淤血时，肺门阴影明显加深左房压迫食道左房压迫食道

（二）

（二）ECG二尖瓣型二尖瓣型P波、右室肥厚波、右室肥厚（三）（三）UCG确诊和量化的可靠指标确诊和量化的可靠指标M超、二维超声心动图、彩色多普勒血流超、二维超声心动图、彩色多普勒血流显像。

显像。

二维可测瓣膜口径，观察瓣膜与瓣下结构改变正常二尖瓣超声心动图正常二尖瓣超声心动图EchocardiogramofNormalMV二维长轴切面open二尖瓣狭窄的超声心动图二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS二维长轴切面close二尖瓣狭窄的超声心动图二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS横切面open二尖瓣狭窄的超声心动图二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS横切面close二尖瓣狭窄的超声心动图二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断依据心尖区典型的依据心尖区典型的DM伴伴LA大；大；UCG可确诊。

可确诊。

七、并发症七、并发症

（一）房颤（最常见的心律失常）

（一）房颤（最常见的心律失常）意义：

意义：

CO减少减少2025%、诱发心衰、栓塞、诱发心衰、栓塞

（二）急性肺水肿（严重并发症）

（二）急性肺水肿（严重并发症）粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰（三）血栓栓塞（三）血栓栓塞a.a.体循环栓塞体循环栓塞2/32/3为脑栓塞为脑栓塞b.b.肺循环栓塞肺循环栓塞（五）感染性心内膜炎（五）感染性心内膜炎（六）肺部感染（六）肺部感染（四）右心衰竭（晚期常见并发症）（四）右心衰竭（晚期常见并发症）右心衰时呼吸困难减轻，大咯血、肺水右心衰时呼吸困难减轻，大咯血、肺水肿减少肿减少有代价的保护。

有代价的保护。

八、治疗八、治疗

（一）一般治疗

（一）一般治疗1.防治咽部链球菌感染，预防风湿热复发防治咽部链球菌感染，预防风湿热复发2.防治感染性心内膜炎防治感染性心内膜炎4.呼吸困难者呼吸困难者:

减少体力活动、限盐、利尿剂、去除诱因减少体力活动、限盐、利尿剂、去除诱因3.无症状者避免剧烈体力活动，定期复查无症状者避免剧烈体力活动，定期复查

（二）并发症的治疗

（二）并发症的治疗1.大量咯血大量咯血-降低肺静脉压降低肺静脉压a坐位坐位b镇静镇静c利尿利尿Lasix20mgivd扩静脉药（首选硝酸酯）扩静脉药（首选硝酸酯）22急性肺水肿急性肺水肿（11）同左心衰）同左心衰半卧位、吸氧、利尿、镇静、半卧位、吸氧、利尿、镇静、ACEIACEI、扩静脉扩静脉。

（22）不同）不同不用小动脉扩张剂；不用小动脉扩张剂；慎用洋地黄（房颤伴快速心室律时可用）慎用洋地黄（房颤伴快速心室律时可用）3房颤房颤目的目的控制心室率、恢复窦律、预防栓塞控制心室率、恢复窦律、预防栓塞4预防栓塞预防栓塞华法林华法林（三）（三）介入和手术治疗有效方法介入和手术治疗有效方法1.经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。

为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。

方法方法:

股股V穿刺，穿破房间隔至二尖瓣，生理盐穿刺，穿破房间隔至二尖瓣，生理盐水和造影剂各半混合液扩张球囊。

水和造影剂各半混合液扩张球囊。

动画二二尖尖瓣瓣球球囊囊成成形形术术示示意意图图二尖瓣球囊成形术球囊到位充盈时球囊中部被狭窄的二尖瓣压迫成“腰征”球囊完全膨胀“腰征”消失二尖瓣狭窄球囊成形术前X片和术后九个月复查X片对比术术前前术后九个月术后九个月2.二尖瓣分离术二尖瓣分离术

（1）闭式分离术）闭式分离术

（2）直视分离术）直视分离术3.人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术思思考考题题二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？

二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？