多器官损伤.ppt

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多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndromeMODSMODS苏大附二院苏大附二院骨科骨科徐又佳徐又佳MODSMODS概念概念MODSMODS：

急性疾病过程中，同时或相继出现两个或急性疾病过程中，同时或相继出现两个或两个以上的器官功能障碍，以致不能维持内环境稳定两个以上的器官功能障碍，以致不能维持内环境稳定的综合征的综合征过去称过去称多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOFMOF）多系统器官衰竭（多系统器官衰竭（MSOFMSOF）现在已经认识到，现在已经认识到，现在已经认识到，现在已经认识到，MODSMODSMODSMODS的发病基础不仅是全身炎的发病基础不仅是全身炎的发病基础不仅是全身炎的发病基础不仅是全身炎症反应综合征（症反应综合征（症反应综合征（症反应综合征（SIRSSIRSSIRSSIRS）,也可由非感染性疾病诱发。

也可由非感染性疾病诱发。

也可由非感染性疾病诱发。

也可由非感染性疾病诱发。

如果得到及时合理的治疗，仍有逆转的可能如果得到及时合理的治疗，仍有逆转的可能如果得到及时合理的治疗，仍有逆转的可能如果得到及时合理的治疗，仍有逆转的可能。

MODSMODS死亡率死亡率在高危人群中的发病率约6%7%，发病急，进展快，死亡率高，从30%100%不等，平均约70%呼衰和肾衰对死亡率的影响较大死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。

单个器官衰竭的死亡率为单个器官衰竭的死亡率为15%30%15%30%22个器官衰竭的死亡率为个器官衰竭的死亡率为45%55%45%55%33个器官衰竭的死亡率为个器官衰竭的死亡率为80%80%44个以上器官衰竭很少存活个以上器官衰竭很少存活病因病因-任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生MODS外科疾病常见于：

1各种外科感染引起的脓毒症；2严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；3各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后；4各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血再灌注损伤；5合并脏器坏死或感染的急腹症；6输血、输液、药物或机械通气；7某些疾病的病人更易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等常见的高危因素常见的高危因素多发伤、多处骨折、大面积烧伤、全身性感染、长时间低血压、大手术、体内有大量坏死组织、低血容量性休克延迟复苏、急性胰腺炎、多次输血。

以上原因可综合为-感染性病因和非感染性病因两类。

发生机制发生机制-目前一般认为，各种炎症介质、细胞因子的目前一般认为，各种炎症介质、细胞因子的参与加剧了参与加剧了SIRSSIRS并导致并导致MODSMODS的发生。

的发生。

全身性炎症反应失控1.全身炎症反应综合征（SIRS）促炎介质占优势指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。

代偿性抗炎反应综合症（CARS）抗炎介质占优势指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。

因此，机体遭受创伤或感染时，因此，机体遭受创伤或感染时，既可以表现为既可以表现为“免疫亢免疫亢进进”-SIRS-SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致胞，导致MSOFMSOF；又可以表现为免疫功能降低和易感性增加的又可以表现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARSCARS）。

）。

机体机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致导致MSOFMSOF。

总之，在总之，在MSOFMSOF的发生过程中，的发生过程中，内毒素内毒素是重要的触发剂，是重要的触发剂，引起一系列的细胞因子产生。

其中，引起一系列的细胞因子产生。

其中，TNFTNF可能起核心作用，可能起核心作用，触发了细胞因子网络，触发了细胞因子网络，导致导致“瀑布反应瀑布反应”，加重机体的损伤。

，加重机体的损伤。

有的细胞因子对炎症起有的细胞因子对炎症起促进作用促进作用；有的细胞因子（如；有的细胞因子（如IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL-11IL-11等）则起等）则起抑制作用抑制作用。

有人认为，。

有人认为，MSOFMSOF的失控性的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果。

炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果。

临床表现临床表现速发型速发型-指原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。

如；ARDS+急性肾衰竭（ARF），ARDS+ARF+急性肝衰竭（AHF），弥漫性血管内凝血（DIC）+ARDS+ARF。

对于发病对于发病2424小时内因器官衰竭死亡者，小时内因器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作为一般只归于复苏失败，而不作为MODSMODS迟发型迟发型-先发生一个重要器官或系统的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。

此型多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原分型分型原发性：

原发性：

由原始病因直接作用的结果，故出现早，全身炎症反应不显著。

继发性：

继发性：

原始损伤引起SIRS，过度的全身性炎症反应造成远隔器官功能不全。

原始损伤发生后有一段时间临床表现原始损伤发生后有一段时间临床表现病情稳定，然后出现器官功能不全病情稳定，然后出现器官功能不全诊断诊断详细分析病人的所有资料并注意以下几点：

1熟悉引起MODS的常见疾病，警惕MODS的高危因素。

2及时作更详细的检查。

3任何危重病人应动态监测心脏、呼吸和肾功能。

4当某器官出现障碍时，要及时观察其他器官的变化。

5熟悉MODS的诊断指标。

预防和治疗预防和治疗由于-对MODS的病理过程缺乏有效的遏制手段，尚有相当高的死亡率。

因此-有效预防其发生是提高危重病人救治成功率的重要措施。

1治疗原发病2检测病人的生命体征3防治感染4改善全身情况和免疫调理治疗5保护肠粘膜的屏障作用6及早治疗首先发生功能障碍的器官MODSMODS区别区别于其它器官衰竭的临床特点于其它器官衰竭的临床特点1.1.发病前器官功能良好，发病中伴应激、发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRSSIRS；2.2.不是原发因素直接损伤的器官；不是原发因素直接损伤的器官；3.3.二次打击，常有几天的间隔；二次打击，常有几天的间隔；4.4.其功能障碍与病理损害程度上不一致，其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化没有特异性；病理变化没有特异性；5.5.发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；治疗难以奏效，死亡率高；6.6.可以逆转，一旦治愈，不留后遗可以逆转，一旦治愈，不留后遗,不会转入慢性阶段。

不会转入慢性阶段。

急性肾衰竭急性肾衰竭ARF急性肾衰竭急性肾衰竭-由各种原因引起的肾功能损害，在短时间由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几小时至几日几日）内出现血中内出现血中氮质代谢产物氮质代谢产物积聚，积聚，水电解质水电解质和和酸碱平衡酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病征失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病征肾功能受损的突出临床表现是尿量明显减少肾功能受损的突出临床表现是尿量明显减少观察观察ARFARF病人的病人的2424小时尿量非常重要小时尿量非常重要正常成年人尿量为正常成年人尿量为10002000ml/d10002000ml/d少于少于400ml/d400ml/d称为称为少尿少尿少于少于100ml/d100ml/d称为称为无尿无尿病因病因引起引起ARFARF的病因可分为三类的病因可分为三类11肾前性、肾前性、22肾后性、肾后性、33肾性肾性发病机制发病机制ARF的发病机制十分复杂，涉及因素甚多,目前仍未完全阐明，但主要是涉及肾血流肾血流动力学改变、肾小管功能障碍。

动力学改变、肾小管功能障碍。

11肾血流动力学改变肾血流动力学改变22肾小管功能障碍肾小管功能障碍33肾缺血再灌注损伤肾缺血再灌注损伤44非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭InferiorvenacavaAdrenalglandKidneyAortaUreterBladderUrethra（一一）肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭（PrerenalPrerenalacuterenalfailure）acuterenalfailure）有效循环血量有效循环血量肾肾血管收缩血管收缩肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭（功能性肾衰功能性肾衰）肾小球损伤肾小球损伤肾肾间质疾患间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭（器质性肾衰器质性肾衰）（二二）肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭（IntrarenalIntrarenalacuterenalfailure）acuterenalfailure）肾小管坏死肾小管坏死肾肾实质损害实质损害（三三）肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭（PostrenalPostrenalacuterenalfailure）acuterenalfailure）从肾盂到尿道的尿路急性梗阻尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图小管破裂性损伤小管破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集内皮细胞内皮细胞血流正常正常临床表现临床表现临床上急性肾衰竭有临床上急性肾衰竭有少尿型少尿型ARFARF和和非少尿型非少尿型ARFARF少尿型少尿型ARFARF临床病程：

临床病程：

少尿期（无尿期）少尿期（无尿期）多尿期多尿期这与病理上有肾小管坏死和修复两个阶段相关这与病理上有肾小管坏死和修复两个阶段相关

（一）少尿（或无尿）期

（一）少尿（或无尿）期是整个病程的主要阶段，一般为是整个病程的主要阶段，一般为7-147-14天，天，最长可达最长可达11个月以上。

个月以上。

少尿期越长，病情愈重少尿期越长，病情愈重11水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调（11）水中毒、（）水中毒、（22）高钾血症、（）高钾血症、（33）高镁血症、（）高镁血症、（44）高磷血症、）高磷血症、（55）低钠血症、（）低钠血症、（66）低氯血症、（）低氯血症、（77）酸中毒）酸中毒22蛋白质代谢产物积聚蛋白质代谢产物积聚33全身并发症全身并发症

（二）多尿期

（二）多尿期在少尿或无尿后的在少尿或无尿后的7-147-14天，如天，如2424小时内尿量增加至小时内尿量增加至400400以上，即为多尿期开始。

以上，即为多尿期开始。

一般历时约一般历时约1414天，尿量每日可达天，尿量每日可达3000ml3000ml以上以上非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭2424小时尿量为小时尿量为800ml800ml以上，但血肌酐呈进行性升高。

以上，但血肌酐呈进行性升高。

诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断

（一）病史及体格检查、

（一）病史及体格检查、

（二）尿量及尿液检查、

（二）尿量及尿液检查、（三）血液检查（三）血液检查（四）影象学检查、（四）影象学检查、（五）肾穿刺活检、（五）肾穿刺活检、（六）肾前性和肾性（六）肾前性和肾性ARFARF的鉴别的鉴别（七）肾性与肾后性（七）肾性与肾后性ARFARF的鉴别的鉴别治疗治疗少尿期治疗少尿期治疗治疗原则是维持内环境的稳定治疗原则是维持内环境的稳定11限制水分和电解质限制水分和电解质22预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾33纠正酸中毒纠正酸中毒44维持营养和供给热量维持营