心脏瓣膜病.ppt

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心脏瓣膜病心脏瓣膜病（Valularheartdisease）青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院郑方胜郑方胜郑方胜郑方胜1概述概述Overview指由于炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先指由于炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能异常，天发育异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能异常，使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或关闭不全，使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或关闭不全，导致血流动力学显著改变的一组疾病。

导致血流动力学显著改变的一组疾病。

在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。

在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。

2二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（Mitralstenosis）3内容内容病因病因病因病因EtiEtiEtiEtiopathogenisisopathogenisis病理病理病理病理PathologyPathology病理生理病理生理病理生理病理生理PathophysiologyPathophysiology临床表现临床表现临床表现临床表现ClinicalmanifestationClinicalmanifestation实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查LabandotherexaminationLabandotherexamination诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断DiagnosisDiagnosisanddanddanddanddifferentialifferentialdiagnosisdiagnosis并发症并发症并发症并发症ComplicationComplicationComplicationComplication治疗治疗治疗治疗TherapyTherapy预后预后预后预后PrognosisPrognosis4病因病因Etiopathogenisis最常见最常见：

风湿热：

风湿热罕见：

先天性畸形、老年人二尖瓣钙化、罕见：

先天性畸形、老年人二尖瓣钙化、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等5病理病理Pathology二尖瓣结构粘连融合二尖瓣结构粘连融合:

瓣膜交界处瓣膜交界处30%30%瓣叶游离缘瓣叶游离缘15%15%腱索腱索10%10%以上部分的结合以上部分的结合慢性二尖瓣狭窄慢性二尖瓣狭窄:

整个左心房扩大及其所致的左主支气管升高整个左心房扩大及其所致的左主支气管升高左心房壁钙化左心房壁钙化左心房附壁血栓形成左心房附壁血栓形成肺血管床的闭塞性改变肺血管床的闭塞性改变6病理生理病理生理Pathophysiology正常成人二尖瓣口面积为正常成人二尖瓣口面积为4-6cm4-6cm22轻度狭窄轻度狭窄1.5-2cm1.5-2cm22中度狭窄中度狭窄1.0-1.5cm1.0-1.5cm22重度狭窄重度狭窄1.0cm1818岁且无心脏受累的风湿热患岁且无心脏受累的风湿热患者长效青霉素至少者长效青霉素至少55年，有心脏受累者应延长至终生。

年，有心脏受累者应延长至终生。

消除感染病灶：

彻底治疗急性链球菌感染，手术摘消除感染病灶：

彻底治疗急性链球菌感染，手术摘除反复感染的扁桃体；术前除反复感染的扁桃体；术前11天及术后天及术后33天用青霉素天用青霉素预防感染。

预防感染。

18治疗治疗Therapy并发症的处理并发症的处理:

大量咯血：

应取坐位，镇静，利尿大量咯血：

应取坐位，镇静，利尿急性肺水肿：

处理原则与急性左心衰竭所致的肺水急性肺水肿：

处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似肿相似心房颤动：

控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。

心房颤动：

控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。

预防栓塞：

有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左预防栓塞：

有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左心房内附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。

心房内附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。

右心衰竭：

限钠，利尿剂，地高辛右心衰竭：

限钠，利尿剂，地高辛19治疗治疗Therapy介入和手术治疗介入和手术治疗:

经皮球囊二尖瓣成形术：

为缓解单纯经皮球囊二尖瓣成形术：

为缓解单纯MSMS的首选方法的首选方法闭式分离术：

适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似。

闭式分离术：

适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似。

直视分离术：

适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、直视分离术：

适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓或狭窄的患者。

左心房内有血栓或狭窄的患者。

人工瓣膜置换术：

适应证为：

人工瓣膜置换术：

适应证为：

11、严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形。

、严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形。

22、合并明显二尖瓣关闭不全者。

、合并明显二尖瓣关闭不全者。

20预后预后Prognosis1010年存活率（不手术）年存活率（不手术）:

无症状被确诊的患者无症状被确诊的患者84%84%症状轻者为症状轻者为42%42%中、重度者为中、重度者为15%15%致残率平均致残率平均7.3%7.3%年。

年。

死亡原因：

心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎死亡原因：

心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎手术治疗提高了患者的生活质量和存活率手术治疗提高了患者的生活质量和存活率21二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（Mitralincompetence）22内容内容病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理EEEEtiopathogenisistiopathogenisisandpathologyandpathology病理生理病理生理病理生理病理生理PathophysiologyPathophysiology临床表现临床表现临床表现临床表现ClinicalmanifestationClinicalmanifestation实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查LabandotherexaminationLabandotherexamination诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断DiagnosisDiagnosisanddanddanddanddifferentialdiagnosisifferentialdiagnosis并发症并发症并发症并发症ComplicationComplicationComplicationComplication治疗治疗治疗治疗TherapyTherapy预后预后预后预后PrognosisPrognosis23病因和病理病因和病理Etiopathogenisis慢性慢性:

风心病：

最常见风心病：

最常见二尖瓣脱垂：

二尖瓣脱垂：

冠心病：

乳头肌功能失常冠心病：

乳头肌功能失常腱索断裂：

多数原因不明。

腱索断裂：

多数原因不明。

二尖瓣环和环下部钙化：

为退行性改变。

二尖瓣环和环下部钙化：

为退行性改变。

感感染染性性心心内内膜膜炎炎：

赘赘生生物物破破坏坏瓣瓣叶叶，穿穿孔孔或或瓣瓣叶叶挛挛缩缩畸形畸形右心室显著扩大：

瓣环扩张和乳头肌侧移右心室显著扩大：

瓣环扩张和乳头肌侧移其他：

其他：

急性急性:

腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤、人工瓣膜损坏。

伤、人工瓣膜损坏。

24病理生理病理生理Pathophysiology急性：

急性：

血流返流至左心房，充盈左心室血流返流至左心房，充盈左心室左心左心房和左心室容量负荷聚增房和左心室容量负荷聚增左心室、左心房压急左心室、左心房压急剧升高剧升高肺淤血，甚至肺水肿肺淤血，甚至肺水肿肺动脉高压和右肺动脉高压和右心衰竭前向心搏量和心排血量明显减少心衰竭前向心搏量和心排血量明显减少慢性：

慢性：

持续严重的过度容量负荷持续严重的过度容量负荷左心室衰竭左心室衰竭左心房压和左心室舒张末压明显上升左心房压和左心室舒张末压明显上升肺淤血、肺淤血、肺动脉高血肺动脉高血右心衰竭右心衰竭所以，所以，MIMI主要累及左房、左室，最后累及右室。

主要累及左房、左室，最后累及右室。

25二尖瓣狭窄病理生理病理生理病理生理病理生理：

左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心室排血量降低心室排血量降低心室排血量降低心室排血量降低二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣26临床表现临床表现Clinicalmanifestation症状症状:

急性：

轻度反流：

轻微劳力性呼吸困难急性：

轻度反流：

轻微劳力性呼吸困难严严重重反反流流：

很很快快发发生生急急性性左左心心衰衰竭竭,甚甚至至急急性性肺肺水水肿肿、心源性休克心源性休克慢慢性性：

轻轻度度反反流流:

可可终终身身无无症症状状,心心排排血血量量减减少少，首首先先出现疲乏无力出现疲乏无力严严重重反反流流:

肺肺淤淤血血的的症症状状如如呼呼吸吸困困难难出出现现较较晚晚,代代偿期长，失代偿期短偿期长，失代偿期短27临床表现临床表现体征体征：

慢性慢性:

心尖搏动：

向左下移位心尖搏动：

向左下移位心音：

心音：

S1S1：

风心病时减弱风心病时减弱,二尖瓣脱垂和冠心病时多正常二尖瓣脱垂和冠心病时多正常S2S2：

提前，且分裂增宽提前，且分裂增宽S3S3：

严严重重反反流流时时心心尖尖区区可可闻闻及及二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂时时可可有有收缩中期喀喇音收缩中期喀喇音心脏杂音：

心脏杂音：

瓣瓣叶叶挛挛缩缩所所致致者者：

全全收收缩缩期期吹吹风风样样高高调调一一贯贯型型杂杂音音，在心尖区最响在心尖区最响二尖瓣脱垂：

为随喀喇音之后的收缩晚期杂音二尖瓣脱垂：

为随喀喇音之后的收缩晚期杂音冠冠心心病病乳乳头头肌肌功功能能失失常常：

收收缩缩早早、中中、晚晚期期或或全全收收缩缩期期杂杂音音腱索断裂：

杂音可以似海鸥鸣或音乐性腱索断裂：

杂音可以似海鸥鸣或音乐性28临床表现临床表现Clinicalmanifestation体征体征：

急性急性:

心尖搏动：

心尖搏动为高动力型心尖搏动：

心尖搏动为高动力型心心音：

音：

PP22亢进亢进,心尖区第四心音常见心尖区第四心音常见心脏杂音：

心脏杂音：

反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和短促舒张期隆隆样杂音短促舒张期隆隆样杂音29实验室和其他检查实验室和其他检查LabandotherexaminationXX线检查：

线检查：

慢慢性性重重度度反反流流常常见见LALA、LVLV增增大大，左左心心衰衰时时可可见见肺淤血和间质性肺水肿征肺淤血和间质性肺水肿征心电图：

心电图：

慢慢性性重重度度MIMI主主要要为为LALA增增大大，部部分分有有LVHLVH和和非非特特异性异性STTSTT改变，心房颤动常见改变，心房颤动常见。

超声心动图：

超声心动图：

诊诊断断敏敏感感性性几几乎乎达达100%100%。

二二维维超超声声有有助助于于明明确确病因病因。

放射性核素心室造影：

放射性核素心室造影：

判断左室收缩功能及反流程度判断左室收缩功能及反流程度左心室造影：

左心室造影：

提供半定量反流程度的提供半定量反流程度的“金标准金标准”30二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（MI）MI）胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。

心脏明显增大，胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。

心脏明显增大，以左心室为主。

心尖下沉。

心影中可见双心房阴影，肺动脉段及以左心室为主。

心尖下沉。

心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。

主动脉球缩小。

侧位食管吞钡（右图）示左心左心耳段皆突出。

主动脉球缩小。

侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。

房段有明显压迹及后移。

31诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis诊诊断断-急急性性：

突突发发呼呼吸吸困困难难，心心尖尖