多发性骨髓瘤误诊误治与诊疗指南.ppt

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多发性骨髓瘤误诊误治与诊治指南MultipleMyeloma无锡中医院马兰2011.7.19多发性骨髓瘤的误诊误治多发性骨髓瘤的误诊误治我院多发性骨髓瘤的误诊误治情况：

多发性骨髓瘤的误诊误治情况：

o入院经治患者入院经治患者32例，例，o只有只有1例直接因贫血收住血液科例直接因贫血收住血液科o75%由骨伤科转入血液科o其余由肾内科、风湿科等转入血液科多发性骨髓瘤oMultipleMyelomaoMM是浆细胞恶性增殖性疾病o分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）o常见临床表现为骨痛（广泛骨质疏松）、贫血、肾功能不全、感染等多发性骨髓瘤病因多发性骨髓瘤病因o电离辐射o化学毒物o自身免疫疾病o人类8型疱疹病毒（HHV-8）多发性骨髓瘤临床表现多发性骨髓瘤临床表现o1.骨骼症状：

骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。

o2.免疫力下降：

反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。

o3.贫血：

正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。

o4.高钙血症：

有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。

多发性骨髓瘤临床表现多发性骨髓瘤临床表现o5.肾功能损害：

轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。

o6.高粘滞综合征：

可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。

此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。

o7.其他：

有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。

可能多发性骨髓瘤可能多发性骨髓瘤o50岁以上o骨折，贫血、出血，反复、顽固的感染o血沉增快、血钙、血肌酐、免疫球蛋白、A/G倒置，血清蛋白电泳双峰，24小时尿蛋白、o高粘滞血症oX-ray多发溶骨改变1557例多发性骨髓瘤误诊分布多发性骨髓瘤误诊分布o骨关节疾病620o骨质疏松90o椎间盘突出74o骨折71o腰肌劳损67o骨质增生67o类风湿性关节炎54o风湿性关节炎48o肋软骨炎12o骨结核41o骨转移癌63o骨肿瘤12o退行性骨关节病211557例多发性骨髓瘤误诊分布多发性骨髓瘤误诊分布o肾脏疾病244o慢性肾炎164o慢性肾功能不全68o肾病综合症12o血液病244o贫血132o急性白血病9o其他血液病51557例多发性骨髓瘤误诊分布多发性骨髓瘤误诊分布o感染118o肺部感染106o支气管炎8o肠道感染4o心脏疾病56o冠心病44o心肌病7o其他心脏病41557例多发性骨髓瘤误诊分布多发性骨髓瘤误诊分布o慢性肝病29o肝硬化25o肝炎4o其他疾病344o甲状旁腺功能亢进症12o肋间神经痛13o神经根痛10o其他309多发性骨髓瘤的误诊误治多发性骨髓瘤的误诊误治o全国平均65.17%误诊率（全国1557例大样本调查）o发病到确诊时间差异大o多科室就诊：

骨科、推拿科、针灸科、风湿科、肾内科、消化科、呼吸科、多发性骨髓瘤的误诊误治原因多发性骨髓瘤的误诊误治原因oMM缺乏特异性,首发症状多种多样。

骨痛常为早期症状,骨质疏松或骨质破坏后,极易造成病理性骨折,误诊为骨科疾病;o发现尿蛋白或尿素氮升高,而被误诊为肾脏疾病;o因面色苍白、乏力、纳差、头晕等贫血症状常被误诊为贫血;o高粘滞血症导致微循环障碍、瘤细胞浸润及大量轻链沉淀于心肌或中枢神经系统，导致淀粉样变性,常被误诊为心脑血管疾病;多发性骨髓瘤的误诊误治原因多发性骨髓瘤的误诊误治原因o骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白,正常免疫球蛋白分泌受抑制,体液免疫及细胞免疫均受抑制,患者易反复感染发热,以呼吸道和泌尿系统感染最多见;o由于MM常伴有血小板减少,以及大量免疫球蛋白封闭血小板、干扰凝血因子活性、瘤细胞浸润血管壁而引起出血,易误诊为各种出血性疾病。

多发性骨髓瘤的误诊误治原因多发性骨髓瘤的误诊误治原因oMM虽是血液科的常见病、多发病,但其o总体发病率在我国仅有约1/10万,对非血液科医师来说仍为少见病,临床医师对其警惕性不高,认识不够。

o

（2）接诊医生问诊、体格检查不够详细,各专科医生接诊时常常只注意本科病种的临床表现,忽视头晕、乏力、发热、骨骼压痛等临床症状体征,易误诊漏诊。

多发性骨髓瘤的误诊误治原因多发性骨髓瘤的误诊误治原因oMM往往引起多器官系统损害,很多医生将MM的并发症作为早期的诊断,有不少患者临床诊断竟是该病的多个并发症。

显然,医生没有遵循将不同症状和体征尽量用同一疾病解释的原则,即一元论，放弃进一步思考和检查,过早得出错误结论。

o如当临床见到肾脏损害的患者时,即便又发现骨骼破坏、贫血、反复感染等表现,依旧以肾病解释,没有对各系统损害的先后、轻重及因果关系进行详细的分析。

多发性骨髓瘤的误诊误治多发性骨髓瘤的误诊误治o接诊医生对实验室检查结果不能正确分析。

o如M蛋白的出现对诊断有意义,但并非所有骨髓瘤患者均出现M蛋白,如IgD、IgE轻链型及不分泌型骨髓瘤外周血中可无M蛋白;MM常有典型的骨骼X线表现,但少数患者无骨骼X线异常;部分患者需要多部位骨穿才能发现异常浆细胞增多,甚至需要骨髓活检才能确诊。

中国多发性骨髓瘤诊治指南中国多发性骨髓瘤诊治指南中国医师协会血液分会中国多发性骨髓瘤工作组中国中国MM诊断标准诊断标准满足以下之一即可诊断：

主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准中之一；或第2项主要标准+次要标准中之一；或次要标准+次要标准中之一。

主要标准主要标准：

组织活检浆细胞瘤组织活检浆细胞瘤或骨髓涂片：

浆细胞或骨髓涂片：

浆细胞30%，形态改变，形态改变单克隆免疫球蛋白（单克隆免疫球蛋白（M蛋蛋白）：

白）：

IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿尿中单克隆中单克隆K或或轻链轻链1g/24小时，并排除淀粉样变小时，并排除淀粉样变次要标准次要标准：

骨髓检查：

浆细胞骨髓检查：

浆细胞10%30%单克隆免疫球蛋白或其片段的单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准存在，但低于上述标准X线检查有溶骨性损害和（或）线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松广泛骨质疏松正常免疫球蛋白量降低：

正常免疫球蛋白量降低：

IgM0.5g/L,IgA1.0g/L,IgG2.8mmol/L肾功能不全肾功能不全骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病（血肌酐176.8mol/L2mg/dL贫血贫血血红蛋白较正常低值减少大于血红蛋白较正常低值减少大于2g/dl或血红蛋白或血红蛋白65岁）不建议移植治疗原则年龄年龄65岁、适合自体干细胞移植者岁、适合自体干细胞移植者VADT、TD、BDPAD（万珂万珂+阿霉素阿霉素+地塞米松地塞米松）DVD（脂质体阿霉素脂质体阿霉素+长春新碱长春新碱+地塞米松地塞米松）BTD（万珂沙利度胺地塞米松）万珂沙利度胺地塞米松）诱导治疗诱导治疗4疗程，达到疗程，达到PR或更好疗效者，进行干细胞动员或更好疗效者，进行干细胞动员采集。

采集。

年龄年龄65岁，或不适合自体干细胞移植者岁，或不适合自体干细胞移植者血血Cr176mmol者者血血Cr176mmol者者VAD、TD、PAD、DVDMP、M2、MPV、MPT直到获得直到获得PR及以上疗效及以上疗效MMMM诱导治疗诱导治疗骨病的治骨病的治疗n使用口服或静脉的双膦酸盐药物：

包括氯膦酸二钠、使用口服或静脉的双膦酸盐药物：

包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。

静脉制剂使用帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。

静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过使用时间不要超过2年。

帕米膦酸二钠或唑来膦酸有年。

帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能。

氯膦酸钠引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能。

氯膦酸钠长期口服可以作为选择之一。

长期口服可以作为选择之一。

n长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术，有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术n剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗（疗（1030Gy），），在干细胞采集前，避免全身放疗在干细胞采集前，避免全身放疗高高钙血症血症o水化：

日进液水化：

日进液20003000ml；利尿：

保利尿：

保持尿量持尿量1500ml/d以上以上o双膦酸盐双膦酸盐o糖皮质激素和糖皮质激素和/或降钙素应用或降钙素应用贫血血o可考虑促红细胞生成素治疗可考虑促红细胞生成素治疗肾功能不全功能不全o水化利尿和有效化疗，部分病人肾功能可水化利尿和有效化疗，部分病人肾功能可能恢复能恢复o有肾功能衰竭者，应积极透析有肾功能衰竭者，应积极透析o慎用非甾类消炎镇痛药慎用非甾类消炎镇痛药o避免静脉肾盂造影避免静脉肾盂造影其他其他o感染：

积极治疗各种感染，按免疫低下原感染：

积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理则进行处理o高粘滞血症：

血浆置换可用于有症状的高高粘滞血症：

血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者粘综合征患者谢谢