四章-外科休克病人的护理.ppt

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第四章第四章外科休克病人的护理外科休克病人的护理概述1休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。

有效循环血量：

是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%90%。

依赖三个因素维持：

充足的血容量；有效的心搏出量；适宜的周围血管张力。

按病因分类低血容量性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克心源性休克大量失血失液、严重创伤导致的休克病理生理有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。

微循环收缩期（缺血缺氧期）1微循环扩张期（淤血缺氧期）2微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3有效循环血量锐减心跳加快、心排出量增加微循环收缩期（缺血缺氧期）1动脉血压下降交感-肾上腺轴兴奋维持循环相对稳定非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放微循环处于“只出不进”的低灌注状态暂时保障心、脑等生命器官血液供应微循环收缩期（缺血缺氧期）1细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢心、脑器官灌注不足，休克加重大量酸性产物蓄积进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态微循环处于“只进不出”的再灌注状态血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗微循环扩张期（淤血缺氧期）2表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒微循环扩张期（淤血缺氧期）2滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态微循环处于“不进不出”的停滞状态易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）多器官功能受损组织器官缺氧更加严重凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活内脏或全身广泛出血微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3护理评估2有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。

了解病人有无外伤大出血病史。

是否存在严重的局部感染或脓毒症。

发病以来是否进行补液等治疗干预。

主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变。

晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。

分期程度神志皮肤黏膜（体表）脉搏血压尿量估计失血量色泽温度血管休克代偿期轻度清楚，精神紧张，躁动不安开始苍白正常或发冷正常100次/分以下，尚有力舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小30mmHg正常或稍少20%（800ml）休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠，反应迟钝苍白或发绀发冷表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓100次/分以上，较弱收缩压下降为7090mmHg，脉压更小20mmHg减少20%40%（8001600ml）重度意识模糊，嗜睡，甚至昏迷显著苍白，青紫或花斑状、瘀斑厥冷（肢端尤其明显）毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷很弱或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到极少或无尿40%（1600ml）心理社会状况因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因。

辅助检查1血、尿和粪常规红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低提示有失血，升高则提示有失液。

血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在。

尿比重增高常提示血容量不足。

黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。

辅助检查反映呼吸功能和酸碱平衡动态。

2动脉血气分析组织细胞缺氧血pH和PaO2降低PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低。

辅助检查可反映相对血容量和右心功能，正常值为510H2O。

3中心静脉压（CVP）CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标。

15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。

20cmH20提示充血性心力衰竭辅助检查可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。

4肺毛细血管楔压（PCWP）PCWP正常值为615mmHg降低反映血容量不足（较CVP敏感）增高则反映左心房压力增大辅助检查如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。

5其他检查针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施：

尽快恢复有效循环血量积极处理原发疾病纠正微循环障碍保护重要器官功能预防MODS体液不足与大量失血、失液有关。

气体交换障碍与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。

体温过高或体温过低与感染或组织灌注不良有关。

潜在并发症受伤、压疮、MODS等。

01急救护理02一般护理03病情观察04治疗配合05心理护理护理措施06健康指导01急救护理1.保持呼吸道通畅解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。

通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。

01急救护理2.补充血容量纠正组织低灌注和缺氧的关键。

应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。

01急救护理3.处理原发伤对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。

常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。

01急救护理4.其他措施如镇静止痛、保暖。

02一般护理体位平卧位或抗休克体位急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。

02一般护理呼吸道管理昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物。

常规给氧，氧浓度40%50%，氧流量为68L/min。

严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

02一般护理维持正常体温注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等。

禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。

及时更换被汗液浸湿的衣、被等。

做好病人的皮肤护理。

02一般护理预防损伤对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。

03病情观察1意识和精神若神志清醒，说明循环血量已基本满足。

如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。

是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。

03病情观察2生命体征病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压90mmHg、脉压20mmHg,表明休克存在。

血压回升、脉压增大，表明休克好转。

呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。

多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。

若体温突升至40以上或骤降至36以下，均提示病情危重。

休克指数=脉率/收缩压（mmHg）休克指数正常值约为0.5左右1.0提示有休克2.0提示严重休克03病情观察3皮肤色泽和温度大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。

如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。

是体表灌流情况的标志。

03病情观察4尿量尿量少于25ml/h，表明血容量不足。

尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭。

可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。

尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。

03病情观察5辅助动态监测定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。

04治疗配合1扩容的护理扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效的措施。

1扩容的护理

（1）建立静脉通道：

尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液。

若周围血管穿刺困难，应立即行中心静脉穿刺插管，同时监测CVP。

1扩容的护理

（2）合理补液：

表4-2中心静脉压及血压与补液的关系中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液试验补液试验*补液试验：

取等渗盐水补液试验：

取等渗盐水250ml，于，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不不变，提示血容量不足；若血压不变而变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高升高35cmH2O，则提示心功能不全，则提示心功能不全。

04治疗配合2应用血管活性药物的护理使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度。

缓解周围血管舒缩功能的紊乱，改善组织灌注，维持重要器官如心、脑、肺、肾的血供。

血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降。

避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。

如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。

04治疗配合3配合处理原发病如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备。

针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病。

感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。

04治疗配合4纠正代谢紊乱的护理休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠。

为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，多采用大剂量短程突击疗法。

改善细胞代谢，常用辅酶A、细胞色素C等药物，可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有利于保护重要脏器功能。

04治疗配合5维护重要器官功能的护理保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功能。

对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能。

对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭。

04治疗配合6防治感染在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术原则，避免医源性感染。

对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥。

加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染。

加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染。

遵医嘱合理、正确使用有效抗生素。

05心理护理关心、安慰病人和家属，多进行沟通、心理疏导，稳定其情绪。

适当向病人或家属说明病情变化以及有关治疗方法、护理措施的意义，正确认识疾病及其变化过程，使他们能够很好地配合治疗与护理。

06健康指导加强自我保护,避免损伤和其他意外伤害。

意外损伤后见有活动性出血者应争取就地包扎止血；搬动病人时保持体位平稳，不使身体变动过大和移动过快，防止机体继续损伤。

发生感染或高热时应及时就医。

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