复旦内科新理论新技术糖尿病.ppt

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复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院复旦大学内分泌糖尿病研究所复旦大学内分泌糖尿病研究所李益明李益明糖尿病诊治进展糖尿病诊治进展我国糖尿病流行特点以2型糖尿病为主2我国糖尿病流行特点男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后男性患病风险比女性增加26%而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%3胰岛素抵抗肝糖输出过多胰岛素分泌不足高血糖2型糖尿病发生的病理生理基础胰岛素分泌减少脂解作用增强葡萄糖摄取减少葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖重吸收重吸收重吸收重吸收增加增加增加增加神经递质功能障碍肠促胰素作用减弱肝糖生成肝糖生成肝糖生成肝糖生成增加增加增加增加胰岛细胞胰高血糖素分泌增加高血糖高血糖DefronzoRA.Diabetes.2009;58（4）:

773-952型糖尿病病理生理基础新认识糖尿病的诊断l依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖l诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定l我国采用WHO（1999）标准l理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPGl无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查6糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）7糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1或2）空腹血糖（FPG）7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1（200）无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：

1）空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2）一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：

2h血糖12.2mmol/L；IGT：

2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L8HbA1c诊断糖尿病？

lADA、WHO：

HbA1C6.5%作为诊断切点l我国：

HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定方法的标准化程度不够lHbA1c诊断糖尿病？

中国人中国人HbA1c大约在大约在6.4%左右左右目前不推荐在我国将目前不推荐在我国将HbA1c作为作为诊断标准诊断标准9l孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus,PGDM）妊娠前已确诊妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者（肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属T2DM、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等）。

首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到糖尿病的标准，应将其诊断为PGDMl妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellites,GDM）妊娠期发生的糖代谢异常，不包括孕前糖尿病10妊娠糖尿病诊断标准妊娠合并糖尿病诊治指南妊娠合并糖尿病诊治指南。

2014妊娠糖尿病诊断标准11妊娠合并糖尿病诊治指南妊娠合并糖尿病诊治指南。

2014三级预防的概念122型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种群超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境13高危人群的筛查高危人群的发现l主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时）l条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查l如果筛查结果正常，3年后应重复检查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群l每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病141.有糖调节受损史2.年龄45岁3.超重、肥胖（BMI24kg/m2,男性腰围90cm，女性腰围85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重4Kg）生产史7.高血压（血压140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式高危人群的定义15强化生活方式干预预防2型糖尿病高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生研究例数人群年龄相对危险度降低（%）DPS522IGT,BMI255558DPP2161IGT,BMI24FPG5.35158大庆大庆577IGT454116药物干预预防2型糖尿病研究例数人群药物相对危险度降低（%）DPP2151IGT,BMI24FPG5.3二甲双胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG5.6奥利司他360mg37DREAM5269年龄30,IGT和/或IFG罗格列酮8mg6017l尚无充分的药物干预长期有效性和卫生经济学的证据l药物干预尚未在各国的临床指南中被广泛推荐鉴于目前我国的经济水平和与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全，不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病18糖尿病治疗目的19糖尿病初诊评估内容20糖尿病初诊评估内容21糖尿病初诊评估内容22制定初诊治疗方案l确定个体化的血糖控制的最初目标l帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标l建议患者戒烟、限酒l处方合理的降糖药物并指导药物的使用l教育患者进行自我血糖监测l告诉患者下次随诊的时间及注意事项23糖尿病治疗需要综合控制策略l2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现高血压、血脂异常、肥胖症l并发症的发生风险、发展速度以及其危害随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加而显著增加24252型糖尿病综合控制目标检测指指标目目标值血糖血糖*（mmol/L）空腹空腹4.4-7.0非空腹非空腹10.0HbA1c（%）7.0血血压（mmHg）140/80TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）男男性性1.0女女性性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病未合并冠心病2.6合并冠心病合并冠心病1.8体重指数体重指数（BMI，kg/m2）24.0尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐比比值（mg/mmol）男男性性2.5（22.0mg/g）女女性性3.5（31.0mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min（30.0mg/d）主主动有氧运有氧运动（分分钟/周周）150l首要原则是个体化首要原则是个体化l空腹血糖控制目标由空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L改为改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风，以避免增加低血糖发生的风险险l循证医学研究中把收缩压控制循证医学研究中把收缩压控制到到130mmHg时，没有看到显时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为目标修订为140mmHgl二级预防中二级预防中LDL-C目标定为目标定为1.8mmol/L，与国际多数指南，与国际多数指南一致一致中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2013年版）年版）GLU/2014/SLXXValiduntilOct.2015HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%27控制达标率低血糖控制达标率不足50%血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足6%JiLN,etal.AmJMed.2013Oct;126（10）:

925.e11-22GLU/2014/SLXX特征特征ACCORDADVANCEVADT患者数患者数10,25111,1401,791平均年龄平均年龄626660.4T2DM病程病程10yr8yr11.5yrCVD病史病史35%32%40%BMI322831基线基线A1C8.3%7.5%9.4%终点终点A1C6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%心血管事件的相心血管事件的相对风险对风险0.90（0.781.04）0.94（0.841.06）0.88（0.741.05）死亡率的相对风死亡率的相对风险险1.22（1.011.46）*0.93（0.831.06）1.07（0.801.42）近期临床研究的比较近期临床研究的比较ACCORD,ADVANCE和和VADTACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:

2545-59.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:

2560-72.DuckworthWetal.NEnglJMed2009;360:

129-39.低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborodetal.Circulation2008;117:

1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病史全部患者患者年患者年患者年患者年龄龄病程病程病程病程低血糖低血糖风险行行行行为为社会社会社会社会经济经济更高的更高的动机性机性,知知识，更，更强的自我照的自我照顾能力，能力，视野，支持野，支持动机性机性较差，无依从性差，无依从性,有限的自我照有限的自我照顾能力，能力，视野，支持野，支持已有的并已有的并发症症无无早期微血管早期微血管并并发症症后期微血管后期微血管并并发症症CV8.0%7.0%6.0%糖尿病管理糖尿病管理-血糖目血糖目标值的个体化的个体化HbA1c目目标DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014个体化的治疗目标l老年患者老年患者感知低血糖的能力下降，易发生严重低血糖感知低血糖的能力下降，易发生严重低血糖老年人对低血糖的承受能力差，后果较严重老年人对低血糖的承受能力差，后果较严重老年人随着年龄增长，预期寿命在缩短老年人随着年龄增长，预期寿命在缩短老年人的血糖控制目标应相对宽松老年人的血糖控制目标应相对宽松对体质较差或预期寿命小于对体质较差或预期寿命小于5年的老年患者，控制目标在年的老年患者，控制目标在8.0%即可。

即可。

l儿童患者儿童患者低血糖对儿童脑组织的危害很大低血糖对儿童脑组织的危害很大患儿对低血糖的感知能力又差，父母对患儿超过一半的低血糖发生也不患儿对低血糖的感知能力又差，父母对患儿超过一半的低血糖发生也不能觉察能觉察06岁：

岁：

7.8%8.5%612岁：

岁：

8.0%1319岁：

岁：

7.5%。

l妊娠糖尿病患者妊娠糖尿病患者为了保证胎儿的正常发育，孕妇的血糖控制应十分严格为了保证胎儿的正常发育，孕妇的血糖控制应十分严格餐前血糖餐前血糖5.3mmol/L餐后餐后1小时血糖小时血糖7.8mmol/L餐后餐后2小时血糖小时血糖6.7mmol/Ll重症监护患者重症监护患者严格控制血糖对危重患者不仅无益，