外伤性脑室内出血.ppt

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外伤性脑室内出血TraumaticIntraventricularHemorrhage南华大学第一附属医院神经外科刘晓明李益民蒋文武一概述外伤性脑室内出血（traumaticintraventricularhemorrhage,TIVH）是一种较少见的颅脑损伤。

在CT使用后，陆续有所报道，发病率约占颅脑损伤病人的0.44左右，有报道甚至更低。

其特点是：

1）常与弥漫性轴索损伤、颅内血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折等颅脑损伤合并存在，单纯的脑室内出血较少见；2）其临床表现无特殊性，常被原发脑损伤掩盖。

3）外伤性脑室内出血预后差，死亡率31.6%-76.6，幸存者常伴有不同程度的功能和智力障碍。

脑室系统包括侧脑室、第三脑室、中脑水管、第四脑室。

二脑室系统的解剖侧脑室位于大脑半球的内侧下方，双侧脑室分别向额叶延伸部分称额角（前角），其顶壁、前壁为胼胝体，内侧壁为透明隔，腹外侧壁为尾状核头。

向枕叶延伸部分称枕角（后角），其形态、长度有个体差异，两侧常不对称。

向颞叶延伸部分称颞角。

侧脑室通过门氏孔与第三脑室相通，第三脑室是左右丘脑中间的三角形裂隙。

第四脑室是脑桥、小脑和延髓之间的锥体形成不规则的空腔。

脑脊液由侧脑室及四脑室的脉络丛分泌产生，并经四脑室的两个侧孔和正中孔流到脑组织表面。

三外伤性脑室出血的发病机制及分类TIVH发病机制可能为：

1.严重脑挫裂伤脑内血肿破入邻近脑室；2.外部暴力使脑组织突然向前或向后方向移位、瞬间变形并随即复原，猛烈运动在脑室壁产生剪力或变形，使脑室壁室管膜受到负压吸引，同时脑脊液强力冲击室管膜亦可引起损伤，造成室管膜下血管、潜在血管畸形破裂出血；3.矢状方向的外力作用使靠中线部位的胼胝体、穹隆、室管膜及脉络丛静脉血管受剪力作用而致血管破裂出血；4.暴力作用使脑白质产生弥漫性剪力伤，此剪应力使脑室壁破裂而引起室管膜下血管破裂出血；5.外伤导致大脑镰对中线结构的切割损伤；6.穿通伤：

直接暴力损伤脑室内或其周围血管。

外伤性脑室内出血（TIVH）分为原发性和继发性两类，原发性（TIVH）为脑室壁及脑室内血管破裂引起的出血。

近来，有文献对外伤性脑室出血提出了新的分型：

1）原发型：

出血部位位于脑室内，脑室内结构如脉络膜动脉末梢及室管膜下曲张静脉受到外力损伤所致。

2）继发型：

由于脑内血肿张力高，再加上脑室系统壁薄弱，血肿易破入脑室内。

3）混合型：

由脑室系统原发性出血和附近血肿破入脑室系统产生。

4）迟发型：

主要由于创伤较久后发生脑室系统出血，可能由于脑室内微型动脉畸形、动脉瘤破裂或严重脑损伤后凝血机制异常等原因所致。

5）反流型：

颅脑创伤后严重的蛛网膜下腔出血，经脑脊液循环通路,血液逆流入脑室，形成脑室系统积血。

四临床表现与诊断外伤性脑室内出血的临床表现根据出血发生的时间、量的多小、合并颅脑损伤的程度不同而异。

临床表现缺乏特异性。

外伤性脑室内出血常常合并颅脑其他部位的损伤，两者症状重叠类同不易区分。

常有以下表现：

1.意识障碍伤者均有程度不同的意识障碍，单纯少量脑室内出血，未合并严重颅脑损伤者，意识障碍较轻，或者仅有受伤时的一过性失意或短暂昏迷。

脑室内出血量多，合并严重广泛颅脑损伤者意识障碍重，常常伤后昏迷不醒，GCS评分低。

2.高热部分患者伤后早期出现中枢性高热，体温达39C以上。

其发生机理可能与血性脑脊液吸收、脑室内血块刺激或压迫丘脑下部体温调节中枢有关。

3.瞳孔变化及脑膜刺激征伤后早期出现瞳孔变化不定，时大时小，对光反射迟钝，多为对称性改变。

颈项强直、以及克氏征阳性。

其发生是由于血性脑脊液刺激所致。

4.植物神经功能紊乱。

伤后早期表现面色苍白或青紫、意识障碍浅者可有烦躁不安、严重呕吐、血压升高等症状和体征。

5.早期出现急性消化道出血、尿崩，以及高钠或低钠综合征等下丘脑损伤症状。

6.偏瘫、锥体束征阳性等其他颅脑损伤的表现。

影像学检查头颅CT扫描为首选，CT能准确证实脑室内出血的部位、范围、出血量多少，以及脑室系统的状态。

同时可明确合并颅脑损伤的程度和类型。

为指导治疗提供直接依据。

五治疗原则是在积极治疗原发性脑损伤的同时处理脑室内出血。

（一）原发性脑损伤的处理包括可能的开颅手术、加强营养支持、维持水电平衡、促进脑功能恢复、防治感染等并发症。

（二）对于脑室内出血的治疗包括：

1）脑室外引流术：

脑室内出血量大、脑室铸型、合并有脑室系统梗阻者，应行脑室外引流术，一般置管310天，拔管后行腰穿脑脊液置换术，直至脑脊液常规、生化指标正常。

脑室内有血块者可每日经引流管注入生理盐水20ml加尿激酶5000u10000u两次，每次注射后夹管24小时。

2）腰椎穿刺脑脊液置换术：

适用于单纯少量脑室内出血患者保守治疗。

六疗效及预后外伤性脑室内出血的疗效和预后主要取决于并发颅脑损伤的轻重、脑室内出血量的多少、梗阻性脑积水者出现的早晚、年龄大小等因素；单纯脑室出血，疗效及预后相对良好。

总体上外伤性脑室内出血的病死率与致残率较高,其预后多与以下因素有关：

1.与合并颅脑损伤的严重程度有关，GCS8分的病人预后较差。

2.年龄大及身体状况较差的病人易致各种并发症的发生,其预后相对较差。

3.累及三、四脑室者预后较差。

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