基础医学--肝脏物质代谢.ppt

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肝脏肝脏物质代谢及肝功能衰竭物质代谢及肝功能衰竭重庆大学化工学院药学系重庆大学化工学院药学系重庆大学化工学院药学系重庆大学化工学院药学系刘玮琦刘玮琦刘玮琦刘玮琦第三章第三章人体的物质代谢人体的物质代谢第二节第二节十二指十二指肠乳头肠乳头胰腺胰腺胆囊胆囊十二指肠十二指肠水平部水平部十二指十二指肠头部肠头部胆总管胆总管胆囊管胆囊管十二指十二指肠末端肠末端左肝管左肝管右肝管右肝管左肝左肝右肝右肝肝总管肝总管胰腺管胰腺管双重双重血流血流供应供应门静脉门静脉（功能性血管功能性血管）肝动脉肝动脉（营养性血管营养性血管）双重双重输出输出管道管道营养物质和腐败物营养物质和腐败物氧气和肝外组织代谢废物氧气和肝外组织代谢废物肝静脉肝静脉胆道胆道肝肝脏脏下腔静脉下腔静脉体循环体循环肠道肠道肝处理后的代谢物肝处理后的代谢物肾脏肾脏（尿尿）胆汁胆汁酸盐酸盐和代谢产物和代谢产物Kupffercell肝脏肝脏物质代谢中枢物质代谢中枢代谢：

糖，脂，蛋白质，维生素，激素代谢：

糖，脂，蛋白质，维生素，激素代谢：

糖，脂，蛋白质，维生素，激素代谢：

糖，脂，蛋白质，维生素，激素分泌：

胆汁分泌：

胆汁分泌：

胆汁分泌：

胆汁合成：

白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶合成：

白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶合成：

白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶合成：

白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶解毒：

毒物，药物，激素，代谢废物解毒：

毒物，药物，激素，代谢废物解毒：

毒物，药物，激素，代谢废物解毒：

毒物，药物，激素，代谢废物枯否细胞：

枯否细胞：

肝实质细胞：

肝实质细胞：

杀灭细菌、病毒，清除内毒素杀灭细菌、病毒，清除内毒素肝实质细胞和枯否细胞损伤肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病肾功能障碍、脑病肝功能不全肝功能不全（HepaticInsufficiency）1.肝功能不全的分类及病因肝功能不全的分类及病因v分类：

分类：

v急性肝功能不全急性肝功能不全：

急性、严重而广泛的肝细胞变性急性、严重而广泛的肝细胞变性和坏死。

和坏死。

v慢性肝功能不全慢性肝功能不全：

肝硬化失代偿，肝癌晚期。

肝硬化失代偿，肝癌晚期。

1.肝功能不全的分类及病因肝功能不全的分类及病因病因病因感染：

感染：

肝炎病毒肝炎病毒药物；药物；两种或两种以上药物合用时，常可出现肝脏病变。

两种或两种以上药物合用时，常可出现肝脏病变。

酒精：

酒精：

酒精在肝细胞线粒体和细胞液中被酒精在肝细胞线粒体和细胞液中被乙醇脱氢酶乙醇脱氢酶系统系统氧化为乙醛，乙醛再经氧化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶氧化为乙酸。

酒精本身及氧化为乙酸。

酒精本身及其衍生物均能导致肝脏损伤，尤其是乙醛。

其衍生物均能导致肝脏损伤，尤其是乙醛。

遗传代谢障碍：

遗传代谢障碍：

遗传性酶缺陷所致物质代谢紊乱引起的疾遗传性酶缺陷所致物质代谢紊乱引起的疾病。

病。

免疫抑制：

免疫抑制：

严重免疫抑制状态可诱发感染有严重免疫抑制状态可诱发感染有HBV或或HCV的的患者出现肝功能衰竭。

患者出现肝功能衰竭。

病因n1.生物性:

hepatitisvirus（HBV）,bacteria,parasites,etc晚期血吸虫病2.2.化学性因素化学性因素:

药物（抗生素等）、工业毒物（CCl4，P，苯、氯仿）、酒精Toxinssuchasalcohol,drugs,orpoisonscancausehepatitisdirectly（bydamaginglivertissue）orindirectly（byreducingdefensesorstimulatinganautoimmuneresponse）,AlcoholicFattyLiverAlcoholicFattyLiverNormalliver3.遗传因素遗传因素.Wilsonsdisease:

arareinheritedcondition.inabilitytoexcretecopperintobile.resultinginthetoxicaccumulationofcopperintheliverandnervoussystem.4.免疫性因素免疫性因素慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等与肝细胞自分泌和旁分泌炎症细胞因子有关5.营养性因素营养性因素.饥饿、黄曲霉素、亚硝酸盐、毒蕈糖代谢糖代谢（CarbohydrateMetabolism）v低血糖低血糖（hypoglycemia）:

（1）,肝糖原储肝糖原储备备,

（2）,肝糖原分解肝糖原分解,（3）,胰岛素灭胰岛素灭活活。

2.肝功能不全的表现及发生机制肝功能不全的表现及发生机制

（1）代谢障碍）代谢障碍低白蛋白血症低白蛋白血症（Hypoalbuminemia）白蛋白白蛋白（albumin）只在肝合成肝硬化只在肝合成肝硬化白蛋白白蛋白50%腹水腹水白蛋白白蛋白40g/L（正常正常:

20-30g/L）,A/G200ml：

腹水：

腹水（6）其他其他肝性腹水肝性腹水（HepaticAscites）肝肝功能不全是一个由轻到重渐进的功能不全是一个由轻到重渐进的过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段，过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段，在临床主要表现为在临床主要表现为肝性脑病肝性脑病与与肾功肾功能衰竭能衰竭（HepaticEncephalopathy）继发于严重肝病的神经精神综继发于严重肝病的神经精神综合征。

合征。

一期：

轻微性格行为改变一期：

轻微性格行为改变二期：

二期：

睡眠障碍、行为失常睡眠障碍、行为失常三期：

昏三期：

昏睡、严重精睡、严重精神神错错乱乱四期：

神志丧失，四期：

神志丧失，昏迷昏迷临床表现由轻到重：

临床表现由轻到重：

性格行为性格行为轻微改变轻微改变精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷病因和分类病因和分类（EtiologyandClassification）（一一）病因病因:

严重肝脏疾患严重肝脏疾患,肝脏不能处理毒性代谢产物肝脏不能处理毒性代谢产物门门-体分流体分流,毒性产物绕过肝脏毒性代谢产物毒性产物绕过肝脏毒性代谢产物（二二）分类分类:

内源性肝性脑病内源性肝性脑病:

急性严重肝细胞坏死急性严重肝细胞坏死毒性毒性代谢产物入血代谢产物入血细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿颅内高压颅内高压（暴发性肝功能衰竭暴发性肝功能衰竭）外源性肝性脑病外源性肝性脑病:

慢性肝病如肝硬化慢性肝病如肝硬化门门-体分体分流流（门门-体型肝性脑病体型肝性脑病）肝性肝性脑病的发病机制脑病的发病机制病理学检查显示：

肝性脑病发生时脑病理学检查显示：

肝性脑病发生时脑组织组织并无并无明显特异的明显特异的形态学改变形态学改变患者神经精神异常是由患者神经精神异常是由脑组织脑组织代谢和功能障碍代谢和功能障碍所致所致数种数种假说试图揭示其奥秘假说试图揭示其奥秘发病机制发病机制（Mechanisms）（Mechanisms）v氨中毒学说氨中毒学说v假性神经递质学说假性神经递质学说v血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说v-氨基丁酸学说氨基丁酸学说假说一假说一氨中毒学说氨中毒学说ammoniaintoxicationhepothesis提出依据提出依据肝性脑病患者肝性脑病患者80%80%有血氨有血氨慢性肝病患者慢性肝病患者口服含氮物质或进食大量蛋口服含氮物质或进食大量蛋白质后后血氨白质后后血氨，并出现肝性脑病症状及，并出现肝性脑病症状及脑电图改变脑电图改变降氨治疗可以缓解病情降氨治疗可以缓解病情中心论点中心论点肝肝功能严重受损功能严重受损尿素合成障碍尿素合成障碍血氨水平升高血氨水平升高进入脑组织中氨增多进入脑组织中氨增多脑功能障碍脑功能障碍正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸氧化酶氧化酶氧化酶氧化酶NHNH33NHNH44+HH+OHOH-粪粪粪粪NHNH33鸟鸟AA循环循环尿素尿素尿素尿素腺苷酸腺苷酸腺苷酸腺苷酸NH3鸟氨酸循环鸟氨酸循环（OrnithineCycle）精精氨酸氨酸Arginine瓜瓜氨酸氨酸Citrulline鸟鸟氨酸氨酸OrnithineUreaNH3NH3+CO2+3ATP血氨升高原因血氨升高原因（CausesofBlooodAmmoniaElevation）正常正常正常正常:

血氨：

主要来自血氨：

主要来自肠道含氮物质分解肠道含氮物质分解肠道含氮物质分解肠道含氮物质分解肝性脑病患者肝性脑病患者肝性脑病患者肝性脑病患者:

氨生成过多氨生成过多:

肠黏膜淤血、水肿，菌群活跃，上消化道出血肠黏膜淤血、水肿，菌群活跃，上消化道出血肠黏膜淤血、水肿，菌群活跃，上消化道出血肠黏膜淤血、水肿，菌群活跃，上消化道出血产氨产氨产氨产氨;肠内肠内肠内肠内pH,pH,NH4+NH3,NH3易入血；合并合并合并合并肾功能障碍肾功能障碍肾功能障碍肾功能障碍血血尿素尿素尿素尿素弥散至肠道的尿素弥散至肠道的尿素弥散至肠道的尿素弥散至肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用下转为氨肠内细菌尿素酶作用下转为氨肠内细菌尿素酶作用下转为氨肠内细菌尿素酶作用下转为氨;肌肉腺苷酸分肌肉腺苷酸分肌肉腺苷酸分肌肉腺苷酸分解产氨解产氨解产氨解产氨血氨升高原因血氨升高原因（CausesofBlooodAmmoniaElevation）氨清除不足：

氨清除不足：

正常正常正常正常:

氨鸟氨酸循环氨鸟氨酸循环氨鸟氨酸循环氨鸟氨酸循环经肾排出经肾排出2NH2NH33ureaurea3ATP3ATP鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍:

ATP:

ATP,酶受损酶受损酶受损酶受损门门门门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环肝性脑病患者肝性脑病患者肝性脑病患者肝性脑病患者:

肝脏肝脏肝脏肝脏氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用（IntoxicationEffectofAmmoniaonBrainTissue）干扰脑的能量代谢：

干扰脑的能量代谢：

氨氨+-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸：

谷氨酸：

-酮戊二酸酮戊二酸，NADHNADH，ATPATP；高浓度的氨可抑制丙高浓度的氨可抑制丙酮酸脱羧酶系的活性酮酸脱羧酶系的活性乙酰辅酶乙酰辅酶AA生成减少。

生成减少。

影响影响脑神经递质间的平衡脑神经递质间的平衡脑神经递质间的平衡脑神经递质间的平衡（脑内兴奋性神经递质：

去甲脑内兴奋性神经递质：

去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸等肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸等;抑制性神经抑制性神经递质：

谷氨酰胺、递质：

谷氨酰胺、5-5-羟色胺、羟色胺、-氨基丁酸等氨基丁酸等）。

氨氨兴奋性递质兴奋性递质（乙酰乙酰胆碱胆碱谷氨酸谷氨酸）抑制性抑制性递质递质（谷氨酸谷氨酸+氨氨谷氨酰胺谷氨酰胺,谷氨酸经谷氨酸脱羧谷氨酸经谷氨酸脱羧酶催化脱羧酶催化脱羧-氨基丁酸氨氨基丁酸氨）.）.（3）（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：

氨对神经细胞膜的抑制作用：

干扰神经细胞膜上干扰神经细胞膜上NaNa+、KK+-ATP-ATP酶活性；酶活性；与与KK+竞争，影响竞争，影响KK+在神经细胞膜内外在神经细胞膜内外的正常分布。

的正常分布。

氨中毒学说的挑战氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷部分患者血氨恢复正常后，昏迷3.程度无相应好转程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性表现无相关性假说二假说二假性神经递质学说假性神经递质学说Falseneurotransmitterhepothesis提出依据提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复中心论点中