上海市职业健康检查表Word格式文档下载.docx

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王文臣性别：

身份证号码：

婚姻状况：

总工龄：

接害工龄：

一、迫害种类和名称：

乙酸乙酯、环已烷、丙酮、丁酮

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

二、职业史（由受检人本人填写）

起止日期

工作单位

车间

工种

有害因素

防护措施

—1—

编号

徐翠红性别：

接害工龄：

三、迫害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

四、职业史（由受检人本人填写）

张俊性别：

五、迫害种类和名称：

六、职业史（由受检人本人填写）

陈连山性别：

七、迫害种类和名称：

八、职业史（由受检人本人填写）

鲁衍兄性别：

九、迫害种类和名称：

十、职业史（由受检人本人填写）

郭延志性别：

十一、迫害种类和名称：

十二、职业史（由受检人本人填写）

王兰英性别：

十三、迫害种类和名称：

十四、职业史（由受检人本人填写）

龙杰芳性别：

十五、迫害种类和名称：

十六、职业史（由受检人本人填写）

李士萍性别：

十七、迫害种类和名称：

十八、职业史（由受检人本人填写）

钮祥奎性别：

十九、迫害种类和名称：

二十、职业史（由受检人本人填写）

石莲花性别：

二十一、迫害种类和名称：

二十二、职业史（由受检人本人填写）