坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克的疾病查房.ppt

坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克的疾病查房.ppt

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坏疽性胆囊炎并发脓毒性坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克疾病查房休克疾病查房查房内容：

查房内容：

n主题主题：

坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克病例分析：

坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克病例分析n对象对象：

重症

（二）：

重症

（二）11床徐某某床徐某某n目标目标：

掌握此类病人的护理及注意事项，了解掌握此类病人的护理及注意事项，了解胆囊炎的相关知识。

胆囊炎的相关知识。

目录目录n病史汇报病史汇报n病情演变病情演变n护理诊断护理诊断n护理目标护理目标n护理措施护理措施n护理评价护理评价n问题讨论问题讨论基本信息基本信息n个人史：

男，个人史：

男，66岁，出生地岁，出生地，农民，文化程度不详，农民，文化程度不详n婚育史：

已婚，妻子及婚育史：

已婚，妻子及1子均体健。

子均体健。

n家族史：

父母已故，死因不详；一姐及两妹均体健；家族史：

父母已故，死因不详；一姐及两妹均体健；否认高血压、糖尿病等家族史。

否认高血压、糖尿病等家族史。

n过敏史：

未发现过敏史：

未发现n既往史：

平素健康状况一般，高血压病史既往史：

平素健康状况一般，高血压病史8年，痛风病年，痛风病史史4年年病史病史n患者因患者因“反复左上腹痛伴发热半年，再发两天反复左上腹痛伴发热半年，再发两天”入院。

既往有高血压病史入院。

既往有高血压病史8年，痛风病史年，痛风病史4年。

年。

MRCP胆道（胆道（3.0T）：

胆囊炎，胆囊窝积液。

完）：

胆囊炎，胆囊窝积液。

完善术前准备，急诊在全麻下行腹腔镜下胆囊切除善术前准备，急诊在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。

术中见胆囊局部有坏疽穿孔。

术前凝血普提术。

术中见胆囊局部有坏疽穿孔。

术前凝血普提示凝血功能障碍，术中血压偏低，在大剂量去甲示凝血功能障碍，术中血压偏低，在大剂量去甲微泵维持下收缩压最低微泵维持下收缩压最低75mmHg左右，纯氧吸入左右，纯氧吸入下氧饱和度下氧饱和度94%左右（同期血气分析示左右（同期血气分析示PaO2107mmHg）。

考虑急性坏疽性胆囊炎，急性腹）。

考虑急性坏疽性胆囊炎，急性腹膜炎，继发多脏器功能衰竭（重症脓毒症，脓毒膜炎，继发多脏器功能衰竭（重症脓毒症，脓毒性休克，急性呼吸窘迫综合征，凝血功能障碍）。

性休克，急性呼吸窘迫综合征，凝血功能障碍）。

病情危重，术后转我科继续抢救治疗病情危重，术后转我科继续抢救治疗入科后信息入科后信息n神志：

昏迷，神志：

昏迷，n呼吸：

呼吸机机械通气，呼吸：

呼吸机机械通气，PRVC模式，模式，Vt450ml，FiO2100%，R21次次/分，自分，自主触发存，主触发存，SpO2100%；n心电监护：

心电监护：

T35.7,HR93次次/分（窦分（窦性）性）,BP107/63mmHg；n腹腔引流管：

血性，量少，伤口敷料干腹腔引流管：

血性，量少，伤口敷料干燥燥入科诊断入科诊断n急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎n急性腹膜炎急性腹膜炎n多脏衰（重症脓毒血症，脓毒性休克，凝血功多脏衰（重症脓毒血症，脓毒性休克，凝血功能障碍）能障碍）n血小板减少症血小板减少症n肺部感染肺部感染n高血压病高血压病n痛风痛风诊疗诊疗n1.重症监护，机械通气支持加强气道护理；重症监护，机械通气支持加强气道护理；n2.补液扩容抗休克治疗必要时输成分血；补液扩容抗休克治疗必要时输成分血；n3.强有力抗感染治疗强有力抗感染治疗n4.多脏器功能保护：

化痰，保护肾，营养支持多脏器功能保护：

化痰，保护肾，营养支持及其他对症治疗及其他对症治疗现病史现病史n患者神志清，精神可患者神志清，精神可n体温正常体温正常n面罩吸氧，流量面罩吸氧，流量5L/min下呼吸频率在下呼吸频率在1524次次/分，氧饱和度维持在分，氧饱和度维持在99100%n生命体征平稳，转肝胆外科二继续治疗。

生命体征平稳，转肝胆外科二继续治疗。

病情演变病情演变n神经系统神经系统n呼吸系统呼吸系统n循环系统循环系统n消化系统消化系统n其他指标其他指标神经系统时间时间入科当入科当天天6-266.276.286.29意识昏迷-镇静状态（-3-4分）镇静状态（-1分）镇静状态（-20分）清（停镇静剂）瞳孔R=L=3mm（光反钝）R=L=2.5mm（光反钝）R=L=3mm（光反存）R=L=3.5mm（光反存）神志转清，后咪唑镇静呼吸系统入科当天模式：

PRVC-PCFiO2：

100-50%SPO2：

100%R：

1520次/分6.26模式：

PC-SIMV+ASBFiO2：

50-45%SPO2：

100%R：

12-18次/分6.27模式：

SIMV+ASB-ASBFiO2：

45%SPO2：

100%R：

14-21次/分上午拔管拔管后面罩吸氧，流量5L/minSPO2:

99-100%血气分析6.256.266.276.281:

216:

0610:

3510:

3121:

555:

3410:

0421:

22PO2（mmHg213314211137110126147121127PCO2（mmHg）38.838.537.838.238.435.132.432.633.3K+（mmol/L）3.83.3（泵钾1g）3.4（泵钾2g）3.73（泵钾2g）3.2（泵钾1g）3.4（泵钾2g）4.33.7循环系统6.25BP107-168/63-82mmHg，HR61-97次/min血浆1090ml去甲8mg林格万汶6.26BP139-167/60-79mmHg，HR50-74次/min血浆390ml去甲4mg异丙1mg6.27-6.28BP130-175/61-83mmHg，HR50-81次/min6.29转科BPHR可消化系统n持续胃肠减压性：

黄绿色-黄褐色-黄色量：

440ml-300ml-200ml-180ml其他指标（出入量）其他指标（炎症指标）其他指标（炎症指标）护理诊断护理诊断n1.体液不足体液不足与脓毒性休克有关与脓毒性休克有关n2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效与全麻插管，术后切口疼与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关痛无力咳嗽有关n3.营养失调：

低于机体需要量营养失调：

低于机体需要量与长期与长期禁食、禁食、胃肠减压有关胃肠减压有关n4.潜在并发症潜在并发症水电解质紊乱水电解质紊乱n5.疼痛疼痛与手术创伤有关与手术创伤有关n6.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关与长期卧床有关n7.焦虑，恐惧焦虑，恐惧与对疾病恐惧担心预后有关与对疾病恐惧担心预后有关护理目标护理目标n1、体液得到及时补充、体液得到及时补充n2、勤吸痰，保持呼吸道通畅勤吸痰，保持呼吸道通畅n3、病人营养失调得到改善、病人营养失调得到改善n4、期间发生的水电解质紊乱得到纠正期间发生的水电解质紊乱得到纠正n5、病人疼痛控制在可耐受范围内、病人疼痛控制在可耐受范围内n6、保持皮肤完整、保持皮肤完整n7、缓解患者焦虑、缓解患者焦虑护理措施n体液不足体液不足与脓毒性休克有关与脓毒性休克有关1.补液扩容：

迅速建立静脉通路，补液扩容，尽快恢复血容量遵医嘱应用血管活性药，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧2.加强观察：

生命体征及循环功能，如脉搏，血压和每小时尿量，及时准确记录出入量护理措施n清理呼吸道低效清理呼吸道低效与全麻插管，术后切与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关口疼痛无力咳嗽有关

（1）抬高床头30-4530-45，保持呼吸道通畅，观察呼吸运动的频率、节律、深浅度，监听双肺呼吸音、血氧饱和度、动脉血气分析等

（2）帮助病人翻身拍背，定时吸痰，加强气道湿化，气囊管理（25-30cmH2O）（3）按医嘱使用抗生素，控制感染，遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。

（4）拔管后指导有效咳嗽、咳痰护理措施n营养失调：

低于机体需要量营养失调：

低于机体需要量与长期禁与长期禁食、胃肠减压有关食、胃肠减压有关1.禁食、胃肠减压期间，遵医嘱静脉补充营养，维生素，水及电解质2.病情允许，尽早开放饮食护理措施n潜在并发症潜在并发症水电解质紊乱水电解质紊乱1.遵医嘱复查血气、血常规、生化，观察电解质变化2.遵医嘱补充钾护理措施n疼痛疼痛与手术创伤有关与手术创伤有关1.加强观察：

观察疼痛的程度，用数字评分表示2.药物止痛：

遵医嘱予以消炎利胆、解痉止痛药护理措施n皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关与长期卧床有关

（1）做好基础护理，保持清洁干燥

（2）定时翻身，维持舒适体位，主动询问有无不适，鼓励床上活动（3）应用气垫床护理措施n焦虑，恐惧焦虑，恐惧对疾病恐惧担心预后有关对疾病恐惧担心预后有关1.鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听。

2.鼓励家属多给予关心支持。

3.告知疾病的相关知识护理评价护理评价n1、充分补液扩容下，体液不足得到改善、充分补液扩容下，体液不足得到改善n2、患者呼吸道通畅，呼吸平稳，氧饱和患者呼吸道通畅，呼吸平稳，氧饱和度及血气分析结果维持在正常范围度及血气分析结果维持在正常范围n3、病人在禁食期间得到相应体液补充，、病人在禁食期间得到相应体液补充，电解质及酸碱度基本维持平衡电解质及酸碱度基本维持平衡n4、疼痛得到缓解、疼痛得到缓解n5、皮肤完整，未发生压疮、皮肤完整，未发生压疮n6、未出现明显紧张焦虑的情况、未出现明显紧张焦虑的情况问题讨论n1、胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能n2、胆囊炎的主要临床表现胆囊炎的主要临床表现n3、Charcot三联征及雷诺五联征的表现三联征及雷诺五联征的表现n4、休克患者观察要点休克患者观察要点胆汁每日正常分泌量及胆汁的胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能功能正常成人每日分泌胆汁正常成人每日分泌胆汁800-1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。

有一定粘性。

胆汁的生理功能：

胆汁的生理功能：

乳化脂肪乳化脂肪促进脂溶性维生素吸收促进脂溶性维生素吸收抑制肠内致病菌生长和内毒素生成抑制肠内致病菌生长和内毒素生成刺激肠蠕动刺激肠蠕动中和胃酸中和胃酸胆囊炎的主要临床表现胆囊炎的主要临床表现急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎症状：

症状：

腹痛腹痛消化道症状消化道症状：

如恶心、呕吐、厌食：

如恶心、呕吐、厌食发热或中毒症状发热或中毒症状:

体温升高和脉搏加速体温升高和脉搏加速体征：

腹部压痛黄疸（1025的病人出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizz综合征的病人）慢性胆囊炎慢性胆囊炎症状：

消化不良症状：

上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等右上腹和肩背部隐痛Charcot三联征及雷诺五联征三联征及雷诺五联征的表现的表现Charcot三联症三联症n腹痛腹痛：

发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。

n寒战、高热寒战、高热：

体温可达3940，呈弛张热热型n黄疸黄疸Reynolds五联症五联症nCharcot三联症休克中枢神经系统受抑制的表现休克患者观察要点休克患者观察要点n1、意识与表情：

了解脑组织灌流情况n2、皮肤色泽，温度，湿度：

了解末梢循环情况n3、尿量：

了解肾脏及组织器官血液灌流情况n4、血压及脉搏：

了解微循环变化n5、脉搏：

观察脉率变化，如细脉束提示休克加重n6、呼吸：

观察呼吸的频率，节律，深浅等，判断病情变化