心房颤动抗凝治疗中国专家共识彭察安.ppt

心房颤动抗凝治疗中国专家共识彭察安.ppt

《心房颤动抗凝治疗中国专家共识彭察安.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心房颤动抗凝治疗中国专家共识彭察安.ppt（40页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

心房颤动抗凝治疗中国专家共识宜昌市第二人民医院中西医结合心血管科彭察安前前言言普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%0.77%（30-85（30-85岁岁）8080岁岁7.5%7.5%致死致残主要原因：

血栓栓塞性并发症致死致残主要原因：

血栓栓塞性并发症-脑卒中脑卒中非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的是非房颤患者的2-7倍倍房颤的发生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:

2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍房颤的危害房颤的危害栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-6950-69岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率普通人群的普通人群的2277倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率普通人群的普通人群的1717倍倍非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的55倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，肾动脉加内脏血管占，肾动脉加内脏血管占1515心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病）房颤分类房颤分类初发初发AF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。

不论其有无症状和能否自行复律。

阵发性阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。

常需电复律。

永久性永久性AF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复发又复发的房颤；的房颤；对于持续性房颤其持续对于持续性房颤其持续11年年。

主主要要内内容容血栓形成机制与治疗策略血栓形成机制与治疗策略口服抗凝药的临床应用口服抗凝药的临床应用血栓三要素：

血栓三要素：

血栓三要素：

血栓三要素：

血管、凝血因子、血小板，血管、凝血因子、血小板，血管、凝血因子、血小板，血管、凝血因子、血小板，凝血酶是三者的纽带凝血酶是三者的纽带凝血酶是三者的纽带凝血酶是三者的纽带胶原胶原胶原胶原组织组织组织组织因子因子因子因子凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板血小板血小板血小板激活激活激活激活凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原ADPADPTXATXA22凝血凝血凝血凝血瀑布瀑布瀑布瀑布血栓血栓血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板聚集聚集聚集聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白的生成及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白的生成及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白的生成及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白的生成及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008（34）4:

417-428内皮损伤内皮损伤内皮损伤内皮损伤止血与血栓形成止血与血栓形成白血栓白血栓“动脉血栓动脉血栓”红血栓红血栓“静脉血栓静脉血栓”高流速低流速纤维蛋白纤维蛋白红细胞红细胞红细胞红细胞纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因动脉血栓与静脉血栓的差别内源性凝血内源性凝血内源性凝血内源性凝血途径途径途径途径外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:

5081950832MonroeDM,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2006;26:

41-48凝血共同凝血共同凝血共同凝血共同途径途径途径途径VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子XaXaIXaIXaVIIIaVIIIaVaVaIIaIIaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板激活激活激活激活凝血酶在凝血机制中凝血酶在凝血机制中起着核心作用起着核心作用XIaXIaXIIaXIIa正常凝血机制正常凝血机制内源性凝血内源性凝血内源性凝血内源性凝血途径途径途径途径外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径组织因子组织因子组织因子组织因子IIaIIaVIIVIIXXIXIXIIII纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIaXIa抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素类华法林法林*抗凝血酶抗凝血酶磺达肝癸磺达肝癸钠利伐沙班利伐沙班阿阿哌沙班沙班达比加群达比加群阿加曲班阿加曲班水蛭素水蛭素VIIaVIIaXaIXaIIaXIIaXIIa传统与新的抗凝血药物及其作用靶点抗凝治疗抗凝治疗n房颤抗凝治疗：

房颤抗凝治疗：

CHADSCHADS22评分评分n房颤转复抗凝：

房颤转复抗凝：

升级升级（48h48h肝素化）肝素化）危险分层危险分层-CHADS2评分新拓展评分新拓展危险因素危险因素20062006ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESCCHADSCHADS22积分积分2010ESC2010ESC房颤指南房颤指南CHACHA22DSDS22VAScVASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍（左心功能障碍（CC）1111高血压（高血压（HH）1111年龄年龄7575岁（岁（AA）1122糖尿病（糖尿病（DD）1111卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（SS）2222血管疾病（血管疾病（VV）11年龄年龄65-7465-74岁（岁（AA）11性别（女性）（性别（女性）（ScSc）11最高积分最高积分6699老新22分口服抗凝药治疗分口服抗凝药治疗抗凝药的选择抗凝药的选择pCHADS2CHADS2评分评分00分：

分：

一般无需抗凝治疗一般无需抗凝治疗pCHADS2CHADS2评分评分11分：

分：

ASAASA100-100-300mg300mg或华法林或华法林pCHADS2CHADS2评分评分22分分:

华法林、华法林、NOACNOAC华法林华法林通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与XX的合成等环节的合成等环节发挥抗凝作用。

只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。

只有所有依赖于维生素KK的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，停天后达到，停药药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。

天后其抗凝作用才完全消失。

开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持续稳定，每值持续稳定，每44周监测周监测11次次华法林禁忌华法林禁忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病影响影响INRINR的因素的因素VitK、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参等汀类、丹参等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲减等甲减等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素食物影响药效的因素食物影响药效的因素富含维生素富含维生素kk的食物的食物酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。

绿叶蔬菜。

每每100g100g干燥食物中维生素干燥食物中维生素kk的含量为的含量为菠菜菠菜4.4mg4.4mg、白菜、白菜3.2mg3.2mg、菜花、菜花3.0mg3.0mg、豌、豌豆豆2.8mg2.8mg、胡萝卜、胡萝卜0.8mg0.8mg、番茄、番茄0.6mg0.6mg、马铃薯、马铃薯0.16mg0.16mg、猪肝、猪肝0.8mg0.8mg、蛋、蛋0.8mg0.8mg。

INRINR增高或发生出血性并发症的处理增高或发生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK11（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3333后重新后重新后重新后重新以小剂量以小剂量以小剂量以小剂量华法林开始治疗华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK11（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3333后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小剂量剂量剂量剂量华法林开始治疗。

若患者具有出华法林开始治疗。

若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；静滴停华法林；静滴VitKVitK11（5mg5mg），输注），输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性HAS-BLEDHAS-BLED出血出血风险积分分字母字母临床特点床特点计分分HH高血高血压11AA肝肝、肾功能异常（各功能异常（各11分）分）11或或22SS卒中卒中史史11BB出血出血史史11LLINRINR值值波波动动11EE老年（如年老年（如年龄6565岁岁）11DD药物或嗜酒（各物或嗜酒（各11分）分）11或或22最高最高值99分分积分积分33分，提示出血高风险！

须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！

须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险抗凝药种类抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：

肝素、低分子量肝素凝血酶间接抑制剂：

肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：

凝血酶直接抑制剂：

DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯酯）、比伐卢定、比伐卢定维生素维生素KK拮抗剂：

华法林拮抗剂：

华法林XX因子抑制剂：

因子抑制剂：

RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌阿哌沙班沙班）Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:

95S.口服口服达比加群达比加群酯酯（Dabigatran）希美加群希美加群（Ximelagatran）静脉静脉比伐比伐卢定定（BivalirudinBivalirudin）纤维蛋白口服前体药物，转化为达比加群起效口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂（DTI）半衰期为半衰期为14-17h,85%经由肾脏排泄