循证求源建立中国的产科麻醉指南.ppt

循证求源建立中国的产科麻醉指南.ppt

《循证求源建立中国的产科麻醉指南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《循证求源建立中国的产科麻醉指南.ppt（115页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

循证求源建立中国产科麻醉与镇痛循证求源建立中国产科麻醉与镇痛指南指南华中科技大学协和医院麻醉科华中科技大学协和医院麻醉科姚尚龙姚尚龙广东省惠州市24岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，夜晚2：

00足月顺产诞下一女婴，当时母子平安，但是到了翌晨8点钟接到医院电话说，孕妇死亡，女婴健康，家属无法接受围堵医院v济南市长清区济南市长清区25岁的彭某在山大齐鲁医院产下一对双岁的彭某在山大齐鲁医院产下一对双胞胎女儿后不幸死亡。

彭某的丈夫梅某认为妻子死亡胞胎女儿后不幸死亡。

彭某的丈夫梅某认为妻子死亡属医疗事故，梅某起诉山大齐鲁医院因医疗过错造成属医疗事故，梅某起诉山大齐鲁医院因医疗过错造成其妻死亡，并索赔其妻死亡，并索赔45万元万元v云南平安中西医结合医院一位姓唐的云南平安中西医结合医院一位姓唐的40岁孕妇在医院岁孕妇在医院住院分娩，晚上顺利产下一个女婴，然而产后产妇并住院分娩，晚上顺利产下一个女婴，然而产后产妇并发羊水栓塞，虽然医护人员彻夜抢救，但唐某仍不幸发羊水栓塞，虽然医护人员彻夜抢救，但唐某仍不幸死亡死亡,要求医院赔偿要求医院赔偿50万元万元v河南河南,青岛青岛,湖北湖北,广西等省均有产妇死亡赔偿案例广西等省均有产妇死亡赔偿案例婴儿赔偿代价更高婴儿赔偿代价更高v2003年年,武汉龙风胎赔偿武汉龙风胎赔偿283万人民币万人民币v医院不作为致新生儿脑瘫被判赔偿医院不作为致新生儿脑瘫被判赔偿218万元万元广西广西宜州市妇幼保健院宜州市妇幼保健院v北京新生儿脑瘫获最高额医疗赔偿费判赔116万友谊医院友谊医院北京青年报北京青年报05.03.19v最高检首次就医疗赔偿案抗诉安徽“脑瘫患儿案”再审家属要求赔偿350万包头.厦门等省市都有脑都有脑瘫巨额索赔的案例瘫巨额索赔的案例产科神经系统并发症产科神经系统并发症v产科病人心搏骤停产科病人心搏骤停v新生儿脑瘫新生儿脑瘫v产科麻醉后截瘫产科麻醉后截瘫v产科麻醉后股神经产科麻醉后股神经,坐骨神经功能异常坐骨神经功能异常（麻醉因素麻醉因素,产科因素产科因素）v产科病人术后头痛产科病人术后头痛（麻醉及非麻醉因素麻醉及非麻醉因素）v其他其他产科麻醉的特点产科麻醉的特点v麻醉对象均为中青年女性麻醉对象均为中青年女性（特殊人群特殊人群）v涉及母婴的安全涉及母婴的安全v生理与病理状态并存生理与病理状态并存v患者及家属对产科风险误区患者及家属对产科风险误区v麻醉及产科医师的疏忽麻醉及产科医师的疏忽二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低产妇及新生儿的死亡率产妇及新生儿的死亡率v产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降了100倍v1900年，与妊娠相关的产妇死亡率是1%；1岁以内的婴儿的死亡率是1/10。

到1997年，分别下降到7.7/100,000和7.2/1000分娩与产妇安全分娩与产妇安全v官方统计的中国人口是官方统计的中国人口是13亿，增长率是亿，增长率是10/1,000v产妇的年死亡率是产妇的年死亡率是60/100,000，死亡数是，死亡数是7800人人/年年v美国的死亡率是美国的死亡率是7.7/100,000,同比死亡数是同比死亡数是1001人人/年。

年。

v同比中国的产妇死亡人数比美国多同比中国的产妇死亡人数比美国多6800人，是人，是9.11.死亡数的近死亡数的近2倍。

倍。

分娩与优生分娩与优生影响优生因素影响优生因素v在围产期因素中主要为胎婴儿缺氧造成的脑神经细胞和在围产期因素中主要为胎婴儿缺氧造成的脑神经细胞和大脑皮质损伤大脑皮质损伤v若能幸存，部分脑组织坏死或液化，日后出现各种锥体若能幸存，部分脑组织坏死或液化，日后出现各种锥体外运动系统损害的症状，运动失调及智力障碍等。

外运动系统损害的症状，运动失调及智力障碍等。

v出生前的原因占出生前的原因占20%30%。

v围产期的原因占围产期的原因占70%80%v出生后的原因占出生后的原因占10%20%中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部，2006监测地区孕产妇死亡率监测地区孕产妇死亡率（1/10万万）年份年份Year总计总计Total城市城市Urban农村农村Rural199088.945.9112.5199561.939.276.0200053.028.969.6200150.233.161.9200243.222.358.2200351.327.665.4200448.326.163.0高危险高危险（1/1000）一般非常安全（80k选择硬膜外麻醉v血小板计数80k选择腰麻v血小板55K禁忌椎管内阻滞v选择全身麻醉要注意困难气道的处理和避免血压的剧烈波动Hawkins,Anesthesiology1997;86:

273产科术后镇痛产科术后镇痛药物镇痛：

非甾体类消炎药，如止痛栓。

但镇痛效果不确切PCEA；最常用，镇痛效果好，安全可靠，少数病人出现呕吐、便秘等并发症（推荐采用）罗哌卡因配方PCIA：

常用药物为芬太尼或曲马多，效果稍差于PCEA（凝血功能异常时采用），切忌药物过量分娩镇痛的方法v局部麻醉v骶管阻滞v硬膜外镇痛v腰麻-硬膜外联合镇痛v静脉自控镇痛v吸入麻醉镇痛充分镇痛充分镇痛尽少的运动阻滞尽少的运动阻滞v分娩期麻醉监护分娩期麻醉监护v1一般处理一般处理.v仅用于有镇痛需求者。

药物选择取决于医生、病仅用于有镇痛需求者。

药物选择取决于医生、病人、产程进展和医疗条件。

小剂量局麻药加或不人、产程进展和医疗条件。

小剂量局麻药加或不加阿片类药，不引起运动阻滞。

不一定补液，但加阿片类药，不引起运动阻滞。

不一定补液，但要建立液路，并能处理椎管内麻醉的并发症。

要建立液路，并能处理椎管内麻醉的并发症。

v2镇痛时间及结果镇痛时间及结果v提早实施（宫口达提早实施（宫口达5cm）可改善镇痛效果，）可改善镇痛效果，切与母、胎、新生儿并发症不相关。

切与母、胎、新生儿并发症不相关。

v硬膜外连续输注镇痛硬膜外连续输注镇痛v文献和专家都支持此法优于静脉镇痛，对剖宫产文献和专家都支持此法优于静脉镇痛，对剖宫产率无影响；不延长产程；不降低自然分娩率；不率无影响；不延长产程；不降低自然分娩率；不增加母体并发症；不增加胎儿并发症。

增加母体并发症；不增加胎儿并发症。

v美国85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%v英国1970年后分娩镇痛率达98%。

1999年剖宫产率为18.5%v加拿大剖宫产率：

19%v日本剖宫产率：

7.3%v我国的分娩镇痛率不足5%，而剖宫产率却高达50%，甚至更高v世界卫生组织倡导的剖宫产率为15可行走式分娩镇痛（AEA）v特点：

根据孕妇的运动能力来定义，同时要求提供满意的镇痛v方法：

PCEA和CSE均可v药物：

硬膜外罗哌卡因浓度不超过0.1，蛛网膜下腔不超过2mgv优缺点：

运动神经影响轻微，孕妇可自如行走，而行走可能会缩短产程0.1罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力姚尚龙姚尚龙姚尚龙姚尚龙临床麻醉学，临床麻醉学，临床麻醉学，临床麻醉学，2003,8:

469-4722003,8:

469-472孕妇自控硬膜外镇痛（PCEA）v穿刺点：

L2-3或L3-4，控制平面T10以下v药物：

0.075-0.125罗哌卡因（布比卡因）1-2ug/ml芬太尼v设置：

首剂8-10ml，每小时量6-8ml，PCA量3ml,锁定时间15分钟v优缺点：

镇痛效果满意，运动神经影响轻，个体化用药。

其缺点为镇痛作用起效较慢腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE）v于T3-4行硬膜外穿刺，成功后退出针芯v从硬膜外套管针中置入脊麻针v向蛛网膜下腔注入局麻药v取出脊麻针v置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从硬膜外给药腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE）优缺点：

镇痛迅速、完善，对运动神经影响小，可控性好。

有一定的并发症，如瘙痒，头痛、感染穿刺针的改进使头痛、感染发生率和硬膜外相比没有显著差别RawalN.AnesthesiolClinNorthAmerica2000,18:

267-95.静脉自控镇痛（PCIA）v方法：

电脑泵设置首剂量、维持量、PCA量，静脉输注v药物：

以阿片类药为主，新药雷米芬太尼受到重视v应用：

孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，PCIA有应用的价值，其缺点为可能对胎儿有一定影响分娩镇痛对母婴安全性的影响v大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的v各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响分娩镇痛对分娩机制的影响v分娩的发生、发展及完成由胎盘胎儿分泌的一系列激素所决定v“胎盘-胎儿”是一个相对独立的“系统”，对外界环境的变化有一定抵御能力v研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎儿这一“系统”中各种激素的分泌姚尚龙姚尚龙中华麻醉学，中华麻醉学，2004,3:

237-239，对产程以及分娩方式的影响v分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱v辅助肌肉收缩力减弱，程度和局麻药浓度相关v分娩时产妇主动用力的愿望减弱相应的对策v积极的使用催产素，可以代偿子宫收缩的一过性减弱v降低局麻药浓度，如可行走式分娩镇痛v积极的产程管理，可显著降低器械助产率和剖宫产率v研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对产程及分娩方式的影响ClarkAAmJobstetGynecol,1998,179:

1527.使用布比卡因后的心脏毒性事件病人数病人数病人数病人数布比卡因剂量布比卡因剂量布比卡因剂量布比卡因剂量死亡数死亡数死亡数死亡数（mg）mg）mg）mg）非产科手术非产科手术非产科手术非产科手术1414141450-36050-36050-36050-3605555产科手术产科手术产科手术产科手术0.5%0.5%0.5%0.5%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因888875-13575-13575-13575-13566660.75%0.75%0.75%0.75%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因2727272750-18050-18050-18050-18010101010总总总总数数数数4949494921212121RelzRelzRelzRelzandandandandNathNathNathNath,1986,1986,1986,1986WhyNeededNewLocalAnesthetics?

vCardiacarrestordeathduringregionalanesthesia（AlbrightGA,1971）-3cases:

BPBwith0.5%bupivacaine,-1case:

Biersblockwith0.5%bupivacaine-1case:

caudalblockwithetidocaine,-1case:

epiduralblockwith0.75%BforC/S（MarxGF,1984）-sporadiccasesofmaternaldeath,epiduralanesthesiawith0.75%bupivacaineforC/S（HealthML,1982）-fivedeathsafterBiersblock（malfunctionoftourniquet,bupivacaine）FDA:

0.75%bupivacainewasnolongedmmendedforobstetricanesthesia罗哌卡因在产科麻醉中的应用v麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性v罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全v收缩血管，无需用肾上腺素v临床应用剂量大于布比卡因v常用浓度与剂量：

硬膜外麻醉0.50.75，最大浓度1.0%蛛网膜下腔：

1015mgSandersSanders，Anaesthesia.2004;59:

988-92