徐予心衰的诊断与治疗1.ppt

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/河南省人民医院心内科河南省人民医院心内科心力衰竭的诊断与治疗nn心力衰竭的病理生理nn心力衰竭的诊断nn心力衰竭的治疗药物治疗同步化治疗干细胞移植心力衰竭的病理生理初初始始心心肌肌损损伤伤交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活脑钠肽水平升高脑钠肽水平升高精氨酸加压素水平升高精氨酸加压素水平升高急性心衰中：

急性心衰中：

维持血压及周围组织灌注维持血压及周围组织灌注增加心肌收缩力增加心肌收缩力维持生命维持生命慢性心衰中：

慢性心衰中：

心肌进一步损害心肌进一步损害心肌细胞坏死、凋亡心肌细胞坏死、凋亡心肌纤维化心肌纤维化心衰加重心衰加重维持维持交感及交感及RAAS系统系统平衡平衡抑制抑制交感及交感及RAAS系统系统心力衰竭的诊断1.诊断线索；症状诊断线索；症状2.寻找证据：

体征寻找证据：

体征3.进一步确诊：

辅助检查进一步确诊：

辅助检查诊断线索：

症状nn各种不同程度的呼吸困难，乏力各种不同程度的呼吸困难，乏力nn下肢水肿下肢水肿需与下肢静脉血栓、静脉瓣膜需与下肢静脉血栓、静脉瓣膜关闭不全、甲状腺功能减低相鉴别关闭不全、甲状腺功能减低相鉴别nn心腔扩大，胸腔积液。

心腔扩大，胸腔积液。

多于其他原因检查多于其他原因检查时意外发现时意外发现寻找证据：

体征nn心动过速心动过速第三心音，肺部湿啰音第三心音，肺部湿啰音nn颈静脉怒张颈静脉怒张肝肿大肝肿大下肢指凹性水肿下肢指凹性水肿肝肝颈静脉回流征阳性颈静脉回流征阳性确诊：

辅助检查

（1）心电图心电图是疑诊心衰的常规检查，心衰时是疑诊心衰的常规检查，心衰时ECG异常是非特异性的，但若异常是非特异性的，但若ECG完全正常完全正常，心衰的诊断几乎可以排除。

，心衰的诊断几乎可以排除。

（2）胸片）胸片后前位后前位+侧位或三位片，不仅可以侧位或三位片，不仅可以观察心胸比例，同时可观察心胸比例，同时可以了解肺动脉压、肺以了解肺动脉压、肺淤血、有无胸水等情况淤血、有无胸水等情况确诊：

辅助检查（3）彩色多普勒超声心动图彩色多普勒超声心动图射血分数射血分数EF50%了解心脏结构和功能、心瓣膜状况了解心脏结构和功能、心瓣膜状况提供病因学方面的基本信息和诊断依据提供病因学方面的基本信息和诊断依据舒张功能检测需组织多普勒。

舒张功能检测需组织多普勒。

确诊：

辅助检查（44）血浆脑钠素血浆脑钠素当出现心力衰竭症状而未经治疗的患者，当出现心力衰竭症状而未经治疗的患者，如果如果BNP100pg/ml或或NT-proBNP400pg/ml或或NT-proBNP1500pg/ml可以诊可以诊断心力衰竭，介于两者之间应当参考其他断心力衰竭，介于两者之间应当参考其他检查检查心衰诊断简易流程图临床表现临床表现、ECGECG、CXRCXR、EchoEcho脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP）BNP100pg/ml或或NT-proBNP400pg/mlBNP100-400pg/mlBNP100-400pg/ml或或NT-proBNPNT-proBNP400-1500pg/ml400-1500pg/mlBNPBNP400pg/ml400pg/ml或或NT-proBNPNT-proBNP1500pg/ml1500pg/ml除外除外CHF可能性大可能性大诊断不确定诊断不确定确诊确诊CHFCHF可能性大可能性大药物治疗药物治疗CRT，CRT-D干细胞移植干细胞移植左室辅助装置左室辅助装置治疗心脏移植心脏移植强心利尿扩血管强心利尿扩血管减轻水钠潴留，减轻水钠潴留，降低心脏前后负降低心脏前后负荷，增加心肌收荷，增加心肌收缩力以缓解症状缩力以缓解症状改善血液动力学改善血液动力学基本原则基本原则抑制神经内分抑制神经内分泌系统过度激泌系统过度激活，抗心室重活，抗心室重构，提高生活构，提高生活质量，改善预质量，改善预后后慢性心衰慢性心衰急性心衰急性心衰心力衰竭治疗原则急性心衰治疗的首要目标急性心衰治疗的首要目标ACEP20071与与ESC20082指南共同指出：

指南共同指出：

急性心衰的抢救与治疗首先要达到急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症改善症状、稳定血液动力学状况状、稳定血液动力学状况的即刻目标。

的即刻目标。

AnnEmergMed.2007.49:

627-669.EuropeanHeartJournal（2008）29,23882442.注：

ACEP：

美国急诊医师学会ESC：

欧洲心脏病学会急性心力衰竭的药物治疗急性心力衰竭药物的选择nn收缩压100mmHg,有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠、重组人BNP即奈西立肽新活素、左西孟旦）。

nn收缩压90100mmHg，有肺淤血，可应用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂米力农、钙增敏剂左西孟旦）。

急性心力衰竭的药物治疗nn收缩压收缩压90mmHg，无肺淤血，也无颈静脉，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量。

怒张，应予快速补充血容量。

nn收缩压收缩压90mmHg，有肺淤血，应在血流，有肺淤血，应在血流动力学监测下补充血容量动力学监测下补充血容量（肺嵌压应肺嵌压应18mmHg），应用正性肌力药，应用正性肌力药多巴胺多巴胺必要时必要时加去甲肾上腺素等。

加去甲肾上腺素等。

应用方法应用方法：

（1）

（1）多巴酚丁胺初始剂量为多巴酚丁胺初始剂量为多巴酚丁胺初始剂量为多巴酚丁胺初始剂量为23g/kg.min23g/kg.min；

（2）

（2）多巴胺剂量：

中等剂量多巴胺剂量：

中等剂量多巴胺剂量：

中等剂量多巴胺剂量：

中等剂量335g/kg.min5g/kg.min正性肌力作用；正性肌力作用；正性肌力作用；正性肌力作用；（3）（3）米力农负荷量为米力农负荷量为米力农负荷量为米力农负荷量为2.52.53mg3mg，继以，继以，继以，继以202040g/min40g/min，均静脉给予，均静脉给予，均静脉给予，均静脉给予（44）西地兰）西地兰）西地兰）西地兰0.4mg0.4mg加液体缓慢静推加液体缓慢静推加液体缓慢静推加液体缓慢静推（55）重组人脑钠肽）重组人脑钠肽）重组人脑钠肽）重组人脑钠肽0.9%NS83.3ml+0.9%NS83.3ml+新活素新活素新活素新活素0.5mg0.5mg负荷量负荷量负荷量负荷量0.0750.075g/Kgg/Kg体重体重体重体重KgivKgiv维持量维持量维持量维持量0.010.01g/Kg/ming/Kg/min（66）左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦5ml5ml葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液45ml45ml负荷量负荷量负荷量负荷量6-126-12g/kgg/kg，缓慢静推，缓慢静推，缓慢静推，缓慢静推，10min10min。

维持量。

维持量。

维持量。

维持量0.05-0.05-0.20.2g/kg/ming/kg/min，静滴，静滴，静滴，静滴24h24h慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗慢性心衰治疗的关键是：

阻断神经内分泌的过度激活，抗心肌重构！

经经过过多多项项临临床床试试验验已已筛筛选选出出治治疗疗CHF的的有有效效药药物物：

ACEI、受受体体阻阻滞滞剂剂、利利尿尿剂剂、ARB、醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂、地地高高辛辛、共共六六大大类类药药物物，现现已已成成为为治治疗疗慢慢性性心心力力衰衰竭的经典药物竭的经典药物。

一、一、一、一、血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）二、二、受体阻滞剂受体阻滞剂三、利尿剂三、利尿剂ACEIACEI、阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂不仅能缓解心衰症状，更重不仅能缓解心衰症状，更重不仅能缓解心衰症状，更重不仅能缓解心衰症状，更重要的是能要的是能要的是能要的是能改善心室重构，改善心室重构，改善心室重构，改善心室重构，降低总死亡率，是目前降低总死亡率，是目前降低总死亡率，是目前降低总死亡率，是目前治疗治疗治疗治疗CHFCHF的基础和首选药物。

的基础和首选药物。

的基础和首选药物。

的基础和首选药物。

ARBARB与与与与ACEIACEI相当相当相当相当，但孕妇禁忌，但孕妇禁忌，但孕妇禁忌，但孕妇禁忌利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂是改善是改善是改善是改善CHFCHF症状的首选药物症状的首选药物症状的首选药物症状的首选药物。

慢性心衰的基础药物慢性心衰的基础药物醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮拮抗剂保钾利尿，抗心室重构。

醛固酮拮抗剂保钾利尿，抗心室重构。

三项临床研究证实醛固酮拮抗剂有效降低三项临床研究证实醛固酮拮抗剂有效降低心力衰竭患者的死亡率。

心力衰竭患者的死亡率。

适用于轻、中、重度心衰。

适用于轻、中、重度心衰。

洋地黄甙洋地黄甙DIGDIG证实了地高辛对证实了地高辛对证实了地高辛对证实了地高辛对CHFCHF死亡率的影响呈中性，是正性肌力药中死亡率的影响呈中性，是正性肌力药中死亡率的影响呈中性，是正性肌力药中死亡率的影响呈中性，是正性肌力药中惟一惟一惟一惟一持续增加射血分数的药物；持续增加射血分数的药物；持续增加射血分数的药物；持续增加射血分数的药物；惟一惟一惟一惟一不增加心率的药物；不增加心率的药物；不增加心率的药物；不增加心率的药物；惟一惟一惟一惟一长期治疗不增加死亡率的药物。

长期治疗不增加死亡率的药物。

长期治疗不增加死亡率的药物。

长期治疗不增加死亡率的药物。

主要益处是改善临床症状，提高生活质量，从而减少主要益处是改善临床症状，提高生活质量，从而减少主要益处是改善临床症状，提高生活质量，从而减少主要益处是改善临床症状，提高生活质量，从而减少CHFCHF的住院率。

的住院率。

的住院率。

的住院率。

CRTCRT治疗治疗类适应症类适应症nLVEF35%n充分抗心衰药物治疗后，心功能充分抗心衰药物治疗后，心功能级或级或不必卧床的不必卧床的级级nQRS120msn窦性心律窦性心律n缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病nLVEDD55mm干细胞移植治疗干细胞移植治疗nn细胞类型细胞类型细胞类型细胞类型：

胚胎干细胞、脂肪干细胞、骨骼肌干胚胎干细胞、脂肪干细胞、骨骼肌干胚胎干细胞、脂肪干细胞、骨骼肌干胚胎干细胞、脂肪干细胞、骨骼肌干细胞、骨髓间充质干细胞、脐血干细胞、脐带源细胞、骨髓间充质干细胞、脐血干细胞、脐带源细胞、骨髓间充质干细胞、脐血干细胞、脐带源细胞、骨髓间充质干细胞、脐血干细胞、脐带源间充质干细胞间充质干细胞间充质干细胞间充质干细胞nn移植途径移植途径移植途径移植途径：

经冠状动脉注射、经心外膜直视注射、经冠状动脉注射、经心外膜直视注射、经冠状动脉注射、经心外膜直视注射、经冠状动脉注射、经心外膜直视注射、心内膜注射、经外周静脉注射及干细胞自体动员心内膜注射、经外周静脉注射及干细胞自体动员心内膜注射、经外周静脉注射及干细胞自体动员心内膜注射、经外周静脉注射及干细胞自体动员脐带源间充质干细胞脐带源间充质干细胞n目前我们利用脐带源间充质干细胞移植通过冠目前我们利用脐带源间充质干细胞移植通过冠状动脉治疗中重度心力衰竭已经数十例。

状动脉治疗中重度心力衰竭已经数十例。

n初步统计能够改善近期心功能初步统计能够改善近期心功能LVEDD,EF,6分钟步行距离分钟步行距离，降低短期住院率和死亡率。

，降低短期住院率和死亡率。