徐远糖尿病神经病变的临床诊治.ppt

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糖尿病周围神经病变的临床诊治徐远徐远卫计委卫计委中日友好医院中日友好医院糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变流行病学与发病机制流行病学与发病机制糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变定义定义糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变诊断标准诊断标准糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变分型分型糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变危害危害糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变早期筛查、管理及流程早期筛查、管理及流程糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变治疗治疗糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变患者的足部护理患者的足部护理糖尿病神经病变糖尿病神经病变随着社会的发展及生活水平的提高，糖尿随着社会的发展及生活水平的提高，糖尿病的发病率也逐年增加，已成为继心、脑血管病的发病率也逐年增加，已成为继心、脑血管疾病后危害人类健康的重大疾病。

糖尿病周围疾病后危害人类健康的重大疾病。

糖尿病周围神经病变是糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一最常见的慢性并发症之一，会导致患者感觉异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁会导致患者感觉异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁等等而等等而严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量。

由于对糖尿。

由于对糖尿病周围神经病变的病周围神经病变的认识不足认识不足和和处理不当处理不当，严重，严重者导致者导致巨额医疗花费及不必要的死亡巨额医疗花费及不必要的死亡。

因此要。

因此要全面了解全面了解糖尿病周围神经病变，做到糖尿病周围神经病变，做到早期预防早期预防和治疗和治疗对于提高患者的寿命和生活质量是非常对于提高患者的寿命和生活质量是非常重要的。

重要的。

糖尿病神经病变糖尿病神经病变5糖糖尿尿病病神神经经病病变变的的病病因因和和发发病病机机制制尚尚不不能清楚肯定能清楚肯定相关因素包括：

相关因素包括：

持续高血糖持续高血糖高血压高血压肥胖肥胖高脂血症高脂血症遗传易感因素遗传易感因素糖尿病神经病变的发病机制糖尿病神经病变的发病机制发病机理发病机理:

糖尿病神经病变的糖尿病神经病变的发病机制发病机制糖尿病病程早期就已存在副交感神经神经功能受损，交感神经活性相对增高副交感神经活性的下降导致对炎症反应的抑制力减弱若这种状态持续存在，失调的炎症反应便可促使糖尿病并发症的发生：

心血管并发症、视网膜病变抑制解除抑制解除糖尿病自主糖尿病自主神经病变时神经病变时糖尿病神经病变分型糖尿病神经病变分型远端对称性多发性远端对称性多发性神经病变神经病变非对称性的多发局非对称性的多发局灶性神经病变灶性神经病变局灶性单局灶性单神经病变神经病变多发神经多发神经根病变根病变自主神经自主神经病变病变u是糖尿病周围神经病变是糖尿病周围神经病变最常见最常见类型类型u或称为单神经病变，可累及单颅神经和或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经脊神经u同时累及多个单神经的神经病变称为多同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变灶性单神经病变（或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变）u最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变u主要为主要为L2、L3和和L4等高腰段的神经根病变等高腰段的神经根病变u糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症u可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。

可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。

神经病变是神经病变是发病率高的慢性并发症发病率高的慢性并发症感觉神经病变最常见感觉神经病变最常见占占62%其中又以其中又以麻木和疼痛症状最多见麻木和疼痛症状最多见88%的感觉神经病变患者均有不同程度的麻木症状的感觉神经病变患者均有不同程度的麻木症状自主神经病变次之自主神经病变次之，占，占35%其中以便秘、腹泻、心动过速为多见其中以便秘、腹泻、心动过速为多见运动神经病变少见运动神经病变少见，仅占，仅占3%糖尿病神经病变的不同发病率糖尿病神经病变的不同发病率16神经病变是糖尿病患者神经病变是糖尿病患者致残、生命质量致残、生命质量下降的最常见原因下降的最常见原因致残率高：

造成致残率高：

造成50507070的的非创伤截肢非创伤截肢死亡率高：

达死亡率高：

达25255050复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。

复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。

对糖尿病神经病变对糖尿病神经病变危害的充分认识与预危害的充分认识与预防便尤为重要防便尤为重要糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害肢体远端部位遭受各种意外损伤而肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知全然不知烫伤、热水烧伤、足部外伤引起烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡溃疡糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害糖尿病足步态与站立不稳：

感觉性共济失调步态与站立不稳：

感觉性共济失调行动不稳容易造成行动不稳容易造成跌倒跌倒、外伤甚至骨折外伤甚至骨折老年人骨折引起的并发症导致老年人骨折引起的并发症导致死亡死亡率增高率增高糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害糖尿病糖尿病运动神经病变运动神经病变的危害的危害四肢远端四肢远端肌力减退、肌肉萎缩、肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失腱反射消失运动神经受损会引起肌肉、关节松弛，导运动神经受损会引起肌肉、关节松弛，导致异常骨性突起或关节畸形，最终引起表致异常骨性突起或关节畸形，最终引起表皮磨损溃疡形成皮磨损溃疡形成糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害n心血管功能障碍心血管功能障碍n胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱n泌尿生殖系统泌尿生殖系统n汗液分泌障碍汗液分泌障碍糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变和心血管病糖尿病神经病变和心血管病糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变与多种心血管事件关系密切与多种心血管事件关系密切静息性心动过速静息性心动过速体位性低血压体位性低血压运动耐量下降运动耐量下降无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血心肌梗死心肌梗死心梗后生存率降低心梗后生存率降低可预测卒中的发生可预测卒中的发生糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害胃胃:

胃轻瘫胃轻瘫肠：

便秘肠：

便秘-腹泻交替腹泻交替糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害n胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱神经原性膀胱神经原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并发尿尿潴留、尿失禁，易并发尿路感染路感染勃起障碍勃起障碍阳痿可能是糖尿病自主神经阳痿可能是糖尿病自主神经病变的最早症状病变的最早症状糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害n泌尿生殖系统泌尿生殖系统四肢末端四肢末端少汗少汗躯干部位的躯干部位的多汗多汗影响体温调节影响体温调节足不出汗足不出汗皮肤皮肤干裂干裂，促进，促进溃疡溃疡发生发生糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害n汗液分泌障碍汗液分泌障碍糖尿病自主神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害27定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价全部患者全部患者应该应该在诊断为糖尿病后至少每在诊断为糖尿病后至少每年年筛查一次糖尿病周围神经病变筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应变、肾病等微血管并发症的患者，应该该每隔每隔3-6个月进行复查个月进行复查多个项目结果相结合多个项目结果相结合对于发现慢性感觉对于发现慢性感觉运动型运动型DPN可有可有更高的敏感性更高的敏感性糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查相关的临床检查：

相关的临床检查：

单丝检查单丝检查音叉检查音叉检查针刺痛觉针刺痛觉温度觉温度觉踝反射踝反射肌电图肌电图相关的症状和相关的症状和（或或）体征及电生理体征及电生理结果来诊结果来诊断糖尿病周围神经病变断糖尿病周围神经病变较为准确较为准确。

通过筛查和评估早期发现各种症状表现通过筛查和评估早期发现各种症状表现糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查目前目前DPNDPN最常用评估手段主要为神经电生理检最常用评估手段主要为神经电生理检查中的查中的NCVNCV检查。

但是由于给患者带来诸多不适，检查。

但是由于给患者带来诸多不适，增加感染可能，且需要专业医师操作，费时、费增加感染可能，且需要专业医师操作，费时、费力，成本高。

因此筛查时，力，成本高。

因此筛查时，不建议将电生理作为不建议将电生理作为常规检查。

常规检查。

因因NCVNCV检测是国内较多用于检测是国内较多用于DPNDPN诊断的方法，有诊断的方法，有研究用这一研究用这一“金标准金标准”对周围神经损伤评分量表对周围神经损伤评分量表进行比较，提示：

进行比较，提示：

下肢神经损害评分下肢神经损害评分（NIS-LL）（NIS-LL）、密西根神经病变筛选表密西根神经病变筛选表（MNSI）（MNSI）和密西根糖尿病性和密西根糖尿病性周围神经病变评分周围神经病变评分（MDNS）（MDNS）的诊断价值较好，且与的诊断价值较好，且与神经电生理检查结果有较高的一致性。

神经电生理检查结果有较高的一致性。

糖尿病神经病变的筛查糖尿病神经病变的筛查NIS-LL肌力检查正常记肌力检查正常记0分，减少分，减少25%记记1分，减少分，减少50%记记2分，分，减少减少75%记记3分，完全不能活动记分，完全不能活动记4分。

感觉（触觉、针刺觉、分。

感觉（触觉、针刺觉、音叉震动觉、关节位置觉）检测部位为双侧大脚趾，腱反射检音叉震动觉、关节位置觉）检测部位为双侧大脚趾，腱反射检查（膝反射、踝反射），各项正常记查（膝反射、踝反射），各项正常记0分，减退记分，减退记1分，消失记分，消失记2分。

分。

NIS-LL2分为异常分为异常MNSI足外观：

正常足外观：

正常0分，不正常分，不正常1分分（畸形、干燥、胼胝、感染、畸形、干燥、胼胝、感染、开裂开裂），若有溃疡再加，若有溃疡再加1分。

踝反射和大脚趾震动觉分别为：

正分。

踝反射和大脚趾震动觉分别为：

正常常0分，减退分，减退0.5分，消失分，消失1分。

分。

MNSI2分为异常分为异常MDNS：

大脚趾感觉：

大脚趾感觉（包括震动觉、触觉、针刺觉包括震动觉、触觉、针刺觉）和腱反射各项，和腱反射各项，正常正常0分，减退分，减退1分，消失分，消失2分；四肢远端肌力，正常分；四肢远端肌力，正常0分，轻分，轻-中中度减退度减退1分，严重减退分，严重减退2分，不能动分，不能动3分。

分。

MDNS6分为异常分为异常糖尿病神经病变的糖尿病神经病变的筛查筛查NIS-LL的灵敏度为的灵敏度为47.9%，特异度为，特异度为95.5%（漏诊率较高而误诊率小漏诊率较高而误诊率小）；）；MNSI的灵敏度为的灵敏度为98.5%，特异度为，特异度为61.2%（漏诊率比漏诊率比NIS-LL小很小很多，但误诊率较多，但误诊率较NIS-LL高高）；）；MDNS的灵敏度为的灵敏度为87.5%，特异度为，特异度为62.7%（漏诊率小于漏诊率小于NIS-LL，略大于略大于MNSI，而误诊率大于，而误诊率大于NIS-LL并且小于并且小于MNSI）。

）。

应该选用高灵敏度的应该选用高灵敏度的MNSI或者或者MDNS。

有人建议安全、快捷、准确地筛查及初步诊断。

有人建议安全、快捷、准确地筛查及初步诊断。

MNSI因为诊断效率好、灵敏度高且操作简单、快因为诊断效率好、灵敏度高且操作简单、快速、检查时患者无不适，所以更适合用于速、检查时患者无不适，所以更适合用于DPN的的初步筛查以及流行病学调查。

初步筛查以及流行病学调查。

糖尿病神经病变的筛查糖尿病神经病变的筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变检查表糖尿病周围神经病变检查表多伦多评分多伦多评分（TCSS）TCSS6分分与神经电生理检查的一致性较好；与神经电生理检查的一致性较好；TCSS神经病变分神经病变分级与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的分期呈级与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的分期呈线性正相关线