麻醉过程中过敏性休克的诊断和治疗Word格式.docx

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firstaffiliatedhospitalofJinanUniversity,GuangZHou

510630,China

【Abstract】Avarietyofagentsareusedperioperativelyandanaphylacticreactionsinanaesthesiaarerareandmightbemissedbytheanaesthetist.Anaphylacticshookduringanesthesiaisanextremelysevereconditionthatmayleadtodeathandmustbedealedwithimmediately.However,correctdiagnosisandappropriatetreatmentisaproblem.Thisarticlesitosumarizethemechanismofallegicshock,thediagnosisandthethreatmentinanesthesia.

【Keywords】anesthesia,anaphylacticshock,diagnosis,treatment

病人在麻醉过程中，因为麻醉和手术的需要而不断的接受各种药物治疗。

麻醉期间发生的药物过敏反应甚至是严重的过敏性休克屡见报道，成为威胁麻醉安全的一个不容忽视的因素。

由于病人在接受麻醉和手术操作，对生命体征变化原因判读的复杂性给麻醉医生及时诊断并治疗过敏性休克带来了困难[1,2]。

1过敏性休克的发生机理

过敏性休克属于Ⅰ型超敏反应，也称速发型超敏反应。

是变应原再次进入人体和肥大细胞及嗜酸性细胞、粒细胞表面的IgE抗体结合，引起IgE之间的桥联，最后导致这些细胞释放介质，引起一系列的全身性表现，包括皮肤、呼吸道、心血管系统以及消化道的症状和体征。

在这种反应中，开始只有很少量的变应原和细胞结合型的IgE发生相互作用，但可以引起很多介质的释放，也就是说，主要是变应原—IgE抗体反应的生物学放大效应。

速发型超敏反应中肥大细胞、嗜酸性细胞和粒细胞释放出组胺、血小板活化因子、前列腺素D2、白三烯、缓激肽、5-羟色胺、C4、各种趋化因子等众多炎性介质。

组胺释放可以引起支气管收缩，肠道平滑肌收缩，血管通透性增加，肺血管收缩，诱发瘙痒，皮肤血管扩张及心脏应激性增加。

血小板活化因子为一种脂质介质，可引起人类血小板聚集，亦能引起肺及肠平滑肌收缩，并收缩血管引起肺动脉高压，肺水肿和肺顺应性降低。

前列腺素D2（PGD2）是人类肥大细胞环氧化酶的主要代谢产物，可以引起血管收缩，肠和肺的平滑肌收缩，PGD2可以引起颜面潮红及低血压。

白三烯的生物活性强且范围广，可以使得气道粘液分泌增加，支气管收缩，特别是对周围气道上述作用更强。

2麻醉过程中过敏性休克的表现

2.1非全麻病人的过敏性休克表现

由于施行神经阻滞及椎管内麻醉的病人术中意识是清醒的，早期病人可能以提供不适的主诉。

有研究表明，所有的过敏反应是从血压略升和胃肠平滑肌收缩开始的,故病人可能首先表现出胃肠不适症状[3]，如腹痛、恶心、呕吐等。

继而因喉头水肿或支气管痉挛引起吸气性呼吸困难，病人表现为气促、胸闷、咳嗽、发绀。

严重的过敏性休克病人很快表现出循环衰减症状,如面色苍白、四肢厥冷、出汗、血压下降、脉细弱、心律失常等表现。

2.2全麻过程发生过敏性休克的表现

全身麻醉由于病人术中意识消失，麻醉过程中使用麻醉机控制病人呼吸，发生过敏性休克时表现为：

病人气道阻力突然增高，可超过麻醉机设定的报警界限；

呼吸末二氧化碳测定值急剧降低；

心电监护显示病人出现心动过速或者心律失常；

血压迅速下降或测不到；

皮肤可见潮红或者皮疹，眶周水肿。

3麻醉中与过敏反应相关的药物

3.1麻醉药物

麻醉中使用的全麻药物如依托咪酯、异丙酚、硫喷妥钠、氯胺酮等均易发生过敏反应。

局部麻醉药物如普鲁卡因、利多卡因等发生过敏性休克的病例国内外均有报道。

肌肉松弛剂是麻醉药物中最易引起过敏反应的药物,占到了全身麻醉过程过敏反应的半数以上，其中琥珀胆碱的过敏发生率最高。

而且肌肉松弛剂间交叉敏感性非常常见[4-7]。

阿片类药物吗啡易引起组胺释放，芬太尼或者可能是其防腐剂也可能引起严重的过敏反应[8]。

3.2术中使用的其他药物

手术中使用的各种抗生素、血液制品、胶体扩容剂、鱼精蛋白、造影剂、止血药物如抑肽酶和凝血酶、手术材料如骨水泥和乳胶橡胶材料等等均有可能产生严重的过敏性休克。

甚至有报道在使用阿托品的过程中发生过敏反应[9]。

4麻醉中过敏反应的诊断

似乎出现过敏反应甚至是过敏性休克的表现是十分明显而易于诊断的。

但是，在实际工作中麻醉医生往往不能及时的诊断出过敏反应的存在，甚至忽视过敏反应的发生[1,2]。

原因可能是麻醉医生更倾向于将各种主诉和体征的改变和麻醉及手术相关联，进而从这些方面找寻原因。

心律增快易于认为是麻醉过浅镇痛不足而给予阿片类药物。

血压下降更多考虑手术出血或者是牵拉反应而加快输液。

出现心律失常往往考虑是否病人本身有心血管方面的疾病。

气道阻力增加及呼吸末二氧化碳值降低首先会考虑气道方面的原因，但往往不能第一时间诊断是有过敏反应导致。

所以在麻醉过程中出现过敏性休克有其特殊性。

由于过敏性休克发生突然而且发展迅猛，如不能及时的诊断及时的正确的处理，后果将是十分严重的。

故对术前有过过敏史、遗传过敏症和患有哮喘的病人要特别提高警惕。

在麻醉医生注射药物后或者手术医生放置乳胶导管、骨水泥、伤口冲洗等过程中发生病人生命体征的改变时均需要考虑是过敏性休克的可能。

如果两者间有时间先后的关联，且查体发现有皮肤潮红或者皮疹，听诊发现双肺有干湿性啰音则应当立即按过敏性休克进行处理。

为了确诊过敏原避免该病人再次发生过敏反应，当病人抢救成功后，应通过实验室检查来确定过敏药物和物质。

皮内试验是诊断过敏物质十分简便而可靠的方法[10]，也可以用来术前筛查高过敏人群的过敏原。

其他诸如放射过敏吸附试验（RAST）酶联免疫吸附试验（ELISA）等也常用于过敏原的诊断。

5麻醉中过敏性休克的治疗

一旦发生过敏性休克，应当立即停止使用所有麻醉药物和可能导致过敏的药物。

无论是静脉麻醉药物还是吸入麻醉药物都会抑制患者对过敏时循环衰竭的代偿反应。

如果是局部神经阻滞或者椎管内麻醉病人应当立刻控制气道，给予气管插管或者气管切开保持气道的通畅，并给予纯氧吸入。

此时需要注意的是，由于喉头水肿和气道痉挛的存在，气管插管的管径要比平常低一到二号。

由于气管痉挛引起高气道阻力，判断导管是否正确插入气道不能单纯凭借手控呼吸时的手感。

呼吸末二氧化碳（Etco2）的检测可以方便的帮助麻醉医生做出判断，此时呼吸末二氧化碳的值可能比正常时候低很多，但是监视屏幕上会有规律的二氧化碳波形出现。

由于过敏反应发生时血管通透性增加血管内液体向组织间隙转移，导致低血容量的发生。

早期的扩容和使用肾上腺素是十分关键的治疗。

液体治疗开始可以给予晶体液，比如醋酸林格氏液（勃脉力A）。

补液的量和速度应当在血流动力学监测下调整，有条件应当立刻进行中心静脉压测定，必要时进行肺动脉压的测定。

人工胶体液的使用对维持有效循环容量有积极作用，但是要考虑是否有成为过敏原的可能。

肾上腺素对于过敏性休克的治疗是首选药物，肾上腺素同时激动α和β肾上腺素能受体。

α肾上腺素能受体激动后收缩血管提升血压，β1受体激动后可以增强心肌收缩力，但同时可增快心率。

β2受体激动可以扩张支气管平滑肌缓解气道痉挛，同时通过提高肥大细胞和嗜碱性细胞内CAMP水平，抑制各种介质的释放。

儿茶酚胺类药物静脉持续输注效果要优于单次大剂量的静脉推注[11]。

可以先给5-10微克肾上腺素后以0.05-0.1ug/kg.min的速度持续泵入，并根据血压进行调整。

α受体激动剂配合肾上腺素使用可能收到更好的效果[12]。

去氧肾上腺素提升血压的同时不增快心率，可以合并使用。

对儿茶酚胺类药物发生抵抗的病人，使用垂体加压素或许是另外一种有效的选择[13]。

抗组胺药物如H1受体阻滞剂可以竞争组胺受体，减轻由于组胺释放引起的相关症状，但是由于H1受体阻滞剂静脉应用会导致血压下降，所以应当缓慢给药。

而对于H2受体阻滞剂并未发现对过敏性休克的治疗和预防有作用[14]。

氨茶碱是非特异性的磷酸二酯酶抑制剂，通过增加细胞内cAMP而减少肥大细胞和嗜碱性细胞的组胺释放。

同时能增加心室收缩力并降低肺血管阻力。

起始剂量为5-6mg/kg缓慢静脉推注。

糖皮质激素有很强的抗炎作用。

在过敏性休克的治疗中可以抑制过敏反应发生后炎性细胞的活性和游走。

对过敏性休克发生后的延迟反应效果确切。

但是对过敏性休克急性反应的作用尚不明确。

过敏性休克过程中酸中毒的发生快而迅速，其机理并不能完全用长期的组织低灌注来解释[15]，而和骨骼肌强烈收缩，骨骼肌内无氧代谢有关。

代谢性酸中毒会降低心血管对肾上腺素的反应，故应当及时纠正。

酸中毒的纠正可以使用碳酸氢钠0.3-1mmol/kg静脉滴注，并根据血气分析进行调节。

6小结

虽然过敏性休克在麻醉中发生率并不高，但是一旦发生如不能及时的诊断并治疗后果是十分凶险的，死亡率高达3%-10%[2,16]。

而麻醉过程中对过敏性休克的及时诊断存在困难。

通过对高危人群过敏原的筛查并术前给予H1受体阻滞剂及抗焦虑药物是有意义的[14]，但并不能降低过敏性休克的发生率。

所以，麻醉医生在麻醉过程中应高度警惕过敏反应的发生，将过敏性休克等麻醉过程中的紧急事件的处理预案作为年轻医生的日常培训内容，有计划地做模拟训练将有助于提高抢救的成功率[17]。

另一方面，相对其他环境发生的过敏性休克而言，手术室内有良好的监护和抢救设备，药品也伸手可及。

并且在手术室特殊的环境下，工作人员的团队精神也为抢救带来便利。

而及时的诊断是治疗成功的开始。

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