国家胆固醇教育计划NCEP--成人治疗组III指南.ppt

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成人治疗组成人治疗组III指南指南AdultTreatmentPanelIIIATPIII司华峰司华峰国家胆固醇教育计划国家胆固醇教育计划（NCEP）首要目标：

降低首要目标：

降低LDLLDL胆固醇胆固醇下列研究结果均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因：

l动物试验l实验室研究l流行病学调查l高胆固醇血症相关基因研究l尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。

危险因素分类危险因素分类l主要的、独立的危险因素l生活习惯性危险因素l新出现的危险因素影响影响LDL-CLDL-C降低目标值的主要危险因素降低目标值的主要危险因素（不包括（不包括LDL-CLDL-C）l吸烟吸烟l高血压高血压（BPBP140/90mmHg140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗或正在接受抗高血压治疗）l低低HDLHDL-C（1C（1mmolmmol/L,40mg/dl）/L,40mg/dl）l早发冠心病家族史早发冠心病家族史男性一级亲属男性一级亲属5555岁患岁患CHDCHD女性一级亲属女性一级亲属6565岁患岁患CHDCHDl年龄年龄（男性男性4545岁岁;女性女性5555岁岁）HDL-CHDL-C60mg/60mg/dLdL作为作为“负性负性“危险因素危险因素;如果存在，则从总危险因素中减掉一如果存在，则从总危险因素中减掉一项。

项。

生活习惯性危险因素生活习惯性危险因素l肥胖（BMI30）l体力不活动l动脉粥样硬化性饮食新新出现的危险因素出现的危险因素lLp（a）l同型半胱氨酸l促血栓形成因子l促炎因子l空腹血糖异常l亚临床型动脉粥样硬化危险性分析危险性分析计算主要危险因素l有多项（二项以上）危险因素者进行10年内患病危险分析l对于仅有01项危险因素者不需进行10年内患病危险分析多数病人的10年患病危险20%CHD20%。

HardCHD=心肌梗死+冠脉死亡糖尿病糖尿病在在ATPIII,ATPIII,将糖尿病视为将糖尿病视为CHDCHD等危症。

等危症。

糖尿病作为冠心病等危症糖尿病作为冠心病等危症l10年内患CHD危险20%l患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高冠心病等危症冠心病等危症l动脉粥样硬化的其他临床表现形式（周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病）l糖尿病l存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%ATPIIIATPIII脂质和脂蛋白分类

（一）脂质和脂蛋白分类

（一）LDL-CLDL-Cmmol/L,（mg/dl）2.6100合适水平2.6-3.4100129准合适水平/高于合适水平3.4-4.2130159临界水平4.2-5.0160189高5.0190极高ATPIIIATPIII脂质和脂蛋白分类

（二）脂质和脂蛋白分类

（二）HDL-CHDL-Cmmol/L（mg/dl）1.040低1.660高ATPIIIATPIII脂质和脂蛋白分类（三）脂质和脂蛋白分类（三）TCTCmmolmmol/L/L（mg/dl（mg/dl）5.2200合适水平5.2-6.19200239临界升高6.2240升高二级预防中降二级预防中降LDL-CLDL-C治疗治疗l益处:

降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、冠脉介入和中风lLDL-C目标值:

2.6mmol/L（100mg/dl）l包括CHD等危症l住院期间可考虑开始治疗（如果LDL-C2.6mmol/L,100mg/dl）不同危险分层时不同危险分层时TLC（TreatmentLifestyleTLC（TreatmentLifestyleChange）Change）或药物治疗或药物治疗LDL-CLDL-C起始值和达标值起始值和达标值5.0（190）（160189:

药物降低药物降低LDL-C可可考虑采用考虑采用）4.2,（160）4.2,（160）01项项危险因素危险因素10年内危险年内危险1020%:

3.4（130）10年内危险年内危险10%:

4.2,（160）3.4（130）3.4（130）多项（多项（2+）危险因素）危险因素（10年内冠心病危险年内冠心病危险20%）3.4（130）（100129:

药物治疗药物治疗可考虑选用可考虑选用）2.6,（100）20%）考虑药物治疗时考虑药物治疗时LDL-Cmmol/L,（mg/dl）开始治疗性生活方开始治疗性生活方式改变式改变（TLC）时时LDL-Cmmol/L,（mg/dl）LDL-C目标值目标值mmol/L,（mg/dl）危险分层危险分层降降LDL-CLDL-C外的治疗外的治疗:

代谢综合征作为治疗的次级目标代谢综合征作为治疗的次级目标代谢综合征的一般特征l腹部肥胖l动脉粥样硬化性血脂异常TG升高sLDL低HDLCl高血压l胰岛素抵抗（糖耐量异常）l促血栓状态l促炎症状态降降LDL-CLDL-C以外的益处以外的益处:

代谢综合征作为治疗的次级目标代谢综合征作为治疗的次级目标代谢综合征代谢综合征（续续）治疗目的l减轻基础原因超重和肥胖体力不活动l治疗伴随的脂质和非脂质危险因素高血压促血栓状态致动脉粥样硬化性血脂异常（脂质三联征）代谢综合征代谢综合征（续续）超重和肥胖的处理l超重和肥胖:

生活方式性危险因素l干预的直接目标l减轻体重增强LDLC降低疗效减少代谢综合征的危险因素l临床指导:

首先进行肥胖教育减轻体重技术特殊性脂质异常特殊性脂质异常LDL-CLDL-C特别高特别高（190190mg/dl）mg/dl）原因和诊断l遗传疾病单基因家族性高胆固醇血症家族性载脂蛋白B-100缺陷症多基因高胆固醇血症l家系调查发现受影响的亲属特殊脂质异常特殊脂质异常:

LDL-CLDL-C特别高特别高（190190mg/dl）mg/dl）（续续）处理降LDL-C药物他汀类（较大剂量）他汀类+胆酸螯合剂他汀类+胆酸螯合剂+烟酸特殊性脂质异常特殊性脂质异常:

甘油三酯升高甘油三酯升高血清甘油三酯分类mmol/L（mg/dl）l正常60%）l几类疾病（2类糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征）l某些药物（糖皮质激素、雌激素、树脂类药、大剂量受体阻滞剂）l各种遗传性脂质异常特殊性脂质异常特殊性脂质异常:

TGTG升高升高（续续）非-HDL胆固醇:

次级目标l非-HDL胆固醇=VLDL胆固醇+LDL胆固醇=（总胆固醇HDL胆固醇）lVLDL胆固醇:

相当于致动脉粥样硬化性残粒脂蛋白l非-HDL胆固醇:

当TG2.3mmol/L（200mg/dl）,特别是2.3-5.69mmol/L（200499mg/dl）时,作为二级目标l非-HDL胆固醇目标值:

LDL-C目标值+0.78mmol/L（30mg/dl）特殊性脂质异常特殊性脂质异常:

TGTG升高升高非-HDL胆固醇:

次级目标值l治疗的首要目标:

LDLCl治疗非-HDL胆固醇前LDLC已达标l治疗非-HDL胆固醇升高的途径：

强化治疗性生活方式改变强化LDL-C降低治疗烟酸或贝特类药降低VLDL特殊脂质异常特殊脂质异常:

TGTG升高升高治疗极高TG（5.7mmol/L,500mg/dl）l治疗的目标:

预防急性胰腺炎l极低脂饮食（15%总热量摄入）l通常需服用降低TG的药物（贝特或烟酸）l降LDL-C在前，降TG在后特殊性脂质异常特殊性脂质异常:

低低HDL-CHDL-C低HDL-C（60%总热量）l某些药物（-阻滞剂、同化类固醇激素、孕激素制剂）特殊性脂质异常特殊性脂质异常:

低低HDL-CHDL-C低HDLC的处理l治疗的首要目标是降低LDL-Cl减轻体重，增加体力活动（如果存在代谢综合征）l非-HDL-C是治疗的次级目标（如果TG2.3mmol/L,200mg/dl）l可考虑应用烟酸或贝特类（对于冠心病或冠心病等危症）l脂蛋白类型:

致动脉粥样硬化性脂质异常（高TG,低HDL-C,sLDL颗粒）lLDL-C目标l:

4.5mmol/L,400mg/dL）胆酸螯合剂胆酸螯合剂中中文文英英文文剂量范围剂量范围考来烯胺Cholestyramine416g考来替泊Colestipol520gColesevelam2.63.8g胆酸螯合剂胆酸螯合剂已证实的治疗益处已证实的治疗益处l减少主要冠脉事件l减少冠心病死亡率药物治疗药物治疗烟酸烟酸l主要作用降低LDL-C525%降低TG2050%升高HDL-C1535%l副作用:

面部发红、高糖血症、高尿酸血症、上消化道不适、肝毒性。

l禁忌证：

肝脏疾病、严重痛风、消化性溃疡。

药物剂型药物剂型DrugFormDrugFormDoseRangeDoseRange立即释放Immediaterelease1.53g（crystalline）延长释放Extendedrelease12g持续释放Sustainedrelease12g烟酸烟酸烟酸烟酸已证实的治疗益处l减少主要冠脉事件l可能降低总死亡率药物治疗药物治疗贝特类l主要作用降低LDL-C520%（TG正常者）可能升高LDL-C（TG升高者）降低TG2050%升高HDL-C1020%l副作用:

消化不良、胆石症、肌病l禁忌证:

严重肾病或肝病中文名英文名剂量范围吉非贝齐Gemfibrozil600mgBID非诺贝特Fenofibrate200mgQD氯贝特Clofibrate1000mgBID贝特类贝特类贝特类贝特类已证实的治疗益处已证实的治疗益处l减慢冠脉病变的进展l减少主要冠脉事件二级二级预防预防:

冠心病和冠心病等危症的药物治疗冠心病和冠心病等危症的药物治疗lLDL-C目标值2.6mmol/L（100mg/dL）。

l大多数病人需要药物治疗。

l首先：

达到LDL-C目标值。

l其次：

对其他血脂和非脂危险因素进行干预。

二级预防二级预防:

冠心病和冠心病等危症的药物治疗冠心病和冠心病等危症的药物治疗因冠脉事件或需进行介入治疗而住院的病人l24小时内测定LDL-Cl如果LDL-C3.4mmol/L（130mg/dL）应给予药物治疗l如果LDL-C2.6-3.4mmol/L（100129mg/dL）可考虑药物治疗l药物治疗的同时开始生活方式治疗一级预防的药物治疗一级预防的药物治疗第一步l开始药物降LDL-C治疗（生活方式治疗3个月）l常用药物选择他汀类胆酸螯合剂或烟酸l继续生活方式改变治疗l约6周复诊一级预防的药物治疗一级预防的药物治疗第二步l强化降LDL-C治疗（如果LDL未达标）l治疗优先选择更大剂量的他汀类他汀类+胆酸螯合剂他汀类+烟酸l约6周复诊一级预防的药物治疗一级预防的药物治疗第三步l如果LDL未达标,强化药物治疗或向血脂专家咨询l治疗其他血脂危险因素（如果存在）高甘油三酯（2.3mmol/L,200mg/dL）低HDLC（1.0mmol/L,40mg/dL）l监测治疗反应和对治疗的依从性（每46个月）