应用抗生素的几点体会.ppt

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应用抗生素的几点体会张华药物溶媒生理盐水还是葡萄糖?

根据病人的具体情况而定根据病人的原发病及其并发症而定：

1.如果病人有高血压、冠心病及心功能不全，应减少盐水的摄入，以减轻心脏负担。

2.如果病人有糖尿病但心肾功能尚可，可以用盐水，但用糖时可加胰岛素兑调。

3.如病人肾功能不全，要减少钠水的摄入，减轻钠水储溜。

根据病人的化验结果。

1.电解质结果。

看是否有低钠血症，则给予盐水，反之用糖。

2.根据心肌酶等评测心功能，据此来决定盐糖的选择。

盐水主要用于电解质的调节而糖主要作为能量选用时要首先想到这点。

溶媒的选择主要还是从抗生素的稳定性方面考虑的。

在制剂中，葡萄糖在生产过程中需加入盐酸，成品溶液PH多为3左右，而生理盐水稍高，一般为45。

1.-内酰胺类在近中性（PH=67）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均易使-内酰胺环开环，失去抗菌活性，故应选盐做溶媒。

2.大环内酯类抗生素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍（有相关的研究报道），故建议选盐做溶媒，或在溶媒中加入碳酸氢钠提高PH值。

3.青霉素类在近中性（PH=67）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均使之分解加速，应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解青霉素类。

溶于葡萄糖液（PH=3.55.5）中可有一定程度的分解。

青霉素类在碱性溶液中分解极快。

因此，严禁将碱性药液（碳酸氢钠、氨茶碱等）与其配伍。

4.合成类抗生素如甲硝唑等由于其分子结构的特定性，5%的葡萄糖溶液比生理盐水形状更稳定。

5.喹诺酮类，如左氧氟沙星，特别是培氟沙星，应该用糖水配。

培氟沙星不能见氯离子，否则会形成沉淀。

不宜用葡萄糖注射液为溶媒的药物:

呋塞米析出结晶布美他尼析出结晶苯妥英钠pH4时不能完全溶解碘解磷定葡萄糖的中间代谢物乙酰辅酶A为合成乙酰胆碱提供乙酰基，增加有机磷中毒的症状。

肝素钠在pH6的溶液中很快失效。

曲妥珠单抗蛋白凝固。

依托泊苷不稳定，可形成细微沉淀。

羟喜树碱出现沉淀。

氨力农产生沉淀。

腺苷钴胺维生素B12与葡萄糖注射液存在配伍禁忌。

替加氟忌与酸性药物配伍。

替尼泊苷易产生沉淀奈达铂不宜使用氨基酸输液、pH=5以下的酸性输液如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液。

多柔比星用注射用水或氯化钠溶液溶解稀释本药。

柔红霉素与酸性或碱性溶液配伍易失效。

伊曲康唑严禁用5%葡萄糖注射液或乳酸林格氏液稀释o泮托拉唑注射剂只能用氯化钠注射液或专用溶剂溶解、稀释，禁止用其它溶剂或药物溶解、稀释。

o抗人淋巴细胞免疫球蛋白忌与酸性溶液配伍，不推荐使用葡萄糖溶液稀释本药。

不宜用氯化钠注射液为溶媒的药物不宜用氯化钠注射液为溶媒的药物两性霉素两性霉素B、两性霉素、两性霉素B脂质体脂质体pH不能不能MIC）内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类林可酰胺类林可酰胺类磺胺磺胺/甲氧苄啶甲氧苄啶恶唑烷酮恶唑烷酮青霉素、头孢菌素等青霉素、头孢菌素等红霉素红霉素克林霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮利奈唑酮时间依赖性时间依赖性（AUC24/MIC）酮内酯类类酮内酯类类链阳菌素类链阳菌素类糖肽类糖肽类四环素类四环素类阿奇霉素阿奇霉素泰利霉素泰利霉素奎奴普丁奎奴普丁/达福普丁达福普丁万古霉素万古霉素多西环素多西环素三、抗菌药的药效动力学分类三、抗菌药的药效动力学分类药效动力学分类药效动力学分类（主要药效学参数主要药效学参数）代表性类别代表性类别代表性品种代表性品种浓度依赖性浓度依赖性（Cmax/MIC,AUC24/MIC）氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类硝基咪唑类硝基咪唑类奈替米星奈替米星环丙沙星环丙沙星甲硝唑甲硝唑（下接后页）（下接后页）依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但与时间有关，但抗菌抗菌活性持活性持续续时间时间较长较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素BB、daptomycindaptomycin、甲硝唑、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC（AUIC）/MIC（AUIC）CCmaxmax/MIC/MIC主要参数主要参数TMICTMIC和和tt1/21/2主要参数主要参数TMIC,PAETMIC,PAE，t1/2t1/2浓度依赖性浓度依赖性细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题ll40-6040-6040-6040-60年代年代年代年代G（+）G（+）G（+）G（+）菌菌菌菌葡萄球菌耐药葡萄球菌耐药葡萄球菌耐药葡萄球菌耐药ll70707070年代年代年代年代G（-）G（-）G（-）G（-）杆菌杆菌杆菌杆菌绿脓杆菌等绿脓杆菌等绿脓杆菌等绿脓杆菌等ll目前目前目前目前MRSAMRSAMRSAMRSA耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VREVREVREVRE耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌PRPPRPPRPPRP耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌多多多多重重重重耐耐耐耐药药药药的的的的G-G-G-G-杆杆杆杆菌菌菌菌：

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最早可发生在242448h48h内内处理原则处理原则22组组和和33组组病病人人需需重重新新评评估估起起初初的的治治疗疗和进一步完善诊断和进一步完善诊断原原则则上上72h72h不不更更换换抗抗生生素素，除除非非有有明明确确的临床恶化证据和细菌学的依据的临床恶化证据和细菌学的依据转换治疗转换治疗疗效评估疗效评估转换治疗转换治疗静脉静脉口服口服降级治疗降级治疗血清浓度降低血清浓度降低内内酰酰胺胺类类，如，如头孢呋头孢呋辛辛酯酯片片（空腹空腹36%36%，餐后，餐后52%）52%）序贯治疗序贯治疗血清浓度不变血清浓度不变氟喹诺酮类，如左氧氟沙星片氟喹诺酮类，如左氧氟沙星片99%99%、莫西沙星片、莫西沙星片91%91%优点：

优点：

节约费用节约费用保证疗效保证疗效减少医院感染减少医院感染早日回归家庭和社会早日回归家庭和社会循环治疗循环治疗20032003年法国报道，年法国报道，PellegrinPellegrin大学医院自大学医院自19961996年起年起77年内年内在呼吸机相关性肺炎在呼吸机相关性肺炎（VAP）（VAP）治疗中实施循环用药：

治疗中实施循环用药：

早发性早发性VAP（VAP（7d）7d）：

按阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢：

按阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡罗的顺序每个月轮换；曲松、头孢吡罗的顺序每个月轮换；晚发性晚发性VAP（VAP（7d）7d）：

按头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺：

按头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、替卡西林克拉维酸、头孢他啶的顺序每个月轮换；培南、替卡西林克拉维酸、头孢他啶的顺序每个月轮换；结果表明结果表明VAPVAP发生率从发生率从2323降至降至16.316.3（P=0.002）（P=0.002），晚发性，晚发性VAPVAP患者患者GG-杆菌对抗生素特别是对哌拉西林杆菌对抗生素特别是对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他唑巴坦和头孢吡肟的敏感性改善。

吡肟的敏感性改善。

抗生素替换应注意的问题抗生素替换应注意的问题（多数学者观点）（多数学者观点）抗抗生生素素替替换换有有助助于于遏遏制制一一定定环环境境内内已已经经存存在在的的G-G-杆杆菌菌的的某某种种严严重重耐耐药药问问题题，并并可可能能提提高高初初始始经经验验性性治治疗疗的的成功率成功率准准确确掌掌握握对对原原来来用用药药的的耐耐药药机机制制是是替替换换取取得得成成功功的的关键。

用于替换的抗生素应不受原耐药机制的影响关键。

用于替换的抗生素应不受原耐药机制的影响:

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第第44代代头头孢孢菌菌素素替替换换33代代头头孢菌素孢菌素抗菌药物策略性干预抗菌药物策略性干预在在ICUICU内内有有计计划划的的实实施施可可能能有有助助于于减减少少耐耐药药和和某某些些耐耐药药菌菌的的选选择择与与流流行行，如如头头孢孢他他啶啶高高度度耐耐药药菌菌株株流流行行时时换换用用头头孢孢吡吡肟肟有有助助于于头头孢孢他他啶啶耐耐药药的的控控制制；派派拉拉西西林林/三三唑唑巴巴坦坦尚尚可可减减少少MRSAMRSA和和耐耐万万古古霉素肠球菌（霉素肠球菌（VREVRE）的流行。

）的流行。

变变循循环环用用药药为为主主动动干干预预，目目标标更更明明确确（依依据据药药敏敏结果，针对性替换抗菌药物）结果，针对性替换抗菌药物）抗菌药物干预抗菌药物干预已有不少研究证明，干预策略可以降低产已有不少研究证明，干预策略可以降低产ESBLsESBLs的肺炎克的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科对头孢他啶的耐药率，恢复其敏感性。

雷伯菌等肠杆菌科对头孢他啶的耐药率，恢复其敏感性。

由于作为产由于作为产ESBLsESBLs危险因素的头孢菌素的限制使用，减少危险因素的头孢菌素的限制使用，减少了多重耐药菌的出现，除头孢他啶外的其他药物如阿米卡了多重耐药菌的出现，除头孢他啶外的其他药物如阿米卡星、环丙沙星、也包括哌拉西林星、环丙沙星、也包括哌拉西林/他唑巴坦本身的敏感性他唑巴坦本身的敏感性亦提高。

亦提高。

部分研究还表明，应用哌拉西林部分研究还表明，应用哌拉西林/他唑巴坦干预还伴随有他唑巴坦干预还伴随有耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌（VRE）（VRE）和和MRSAMRSA的分离率降低。

的分离率降低。

降阶梯策略降阶梯策略“降阶梯降阶梯”策略：

危重病人的经验性治疗必须覆盖策略：

危重病人的经验性治疗必须覆盖所有可能的病原体，采用抗假单胞菌所有可能的病原体，采用抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，联合氨基糖苷类或喹诺酮类，484872h72h后一旦获得后一旦获得可靠病原学诊断即改为选择性目标治疗，所谓可靠病原学诊断即改为选择性目标治疗，所谓“降降阶梯阶梯”治疗，它有助于降低重症肺炎的病死率和防治疗，它有助于降低重症肺炎的病死率和防止广谱联合治疗，不适当长时间使用导致耐药与其止广谱联合治疗，不适当长时间使用导致耐药与其他不良后果。

他不良后