四肢骨折患者的一般护理.ppt

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四肢骨折患者的一般护理铜梁区中医骨伤科三病区唐琴Page2内容提要n护理评估护理评估n护理问题护理问题n护理措施护理措施Page3一、护理评估n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page4受伤经过n明确外力的大小、性质、作用方向明确外力的大小、性质、作用方向n了解受伤后是否给予急救处理及处理过程了解受伤后是否给予急救处理及处理过程办理入院时注意医保的问题办理入院时注意医保的问题Page5护理评估n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page6全身表现n休克休克开放性骨折、多发骨折、骨盆骨折、股骨开放性骨折、多发骨折、骨盆骨折、股骨干骨折干骨折，因出血及疼痛合并致，因出血及疼痛合并致n体温异常体温异常大出血及软组织受伤后出现应急反大出血及软组织受伤后出现应急反应，不超过应，不超过38处理：

抗休克处理：

抗休克+止痛止痛Page7知识链接n休克的概念休克的概念多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。

障碍的全身性病理过程。

n分类分类失血性、创伤性、感染性、心源性、过敏性、神经源性、失血性、创伤性、感染性、心源性、过敏性、神经源性、烧伤性烧伤性n指征指征脉率脉率100次次/分，收缩压分，收缩压90mmHg,脉压差脉压差20mmHg，尿量减少，尿量减少25ml/h正常的脉压差值30-40mmHg,大于60（可见于动脉硬化、瓣膜关闭不全、先心等心脏疾病），为脉压差增大，小于20为脉压差减小（可见于高血压、心包积液、心绞痛等心脏疾病）Page8休克各期临床表现n休克休克早早期期病人神志清醒，烦躁不安，面色、皮肤、甲床可病人神志清醒，烦躁不安，面色、皮肤、甲床可能出现紫绀，出冷汗、四肢湿冷，可有恶心、呕吐。

心跳加快，能出现紫绀，出冷汗、四肢湿冷，可有恶心、呕吐。

心跳加快，脉搏尚有力，血压不稳定，可偏高、正常或偏低，脉压差减小，脉搏尚有力，血压不稳定，可偏高、正常或偏低，脉压差减小，尿少尿少n休克休克中中期期意识模糊，表情淡漠，反应迟钝，脉搏细速，意识模糊，表情淡漠，反应迟钝，脉搏细速，脉脉压差压差20mmHg，口渴，口渴，尿量减少尿量减少25ml/hn休克晚期休克晚期可发生可发生DIC（可见皮肤出血）和多器官功能衰竭（可见皮肤出血）和多器官功能衰竭Page9体温异常n骨折后多数患者体温正常，因大量内出血及软组骨折后多数患者体温正常，因大量内出血及软组织伤后，机体的应急反应，体温略高，不超过织伤后，机体的应急反应，体温略高，不超过38。

向患者宣教告知向患者宣教告知Page10护理评估n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page11痛、肿、功能障碍n骨折处压痛明显骨折处压痛明显疼痛随活动加剧，固定后可减轻，骨折部位疼痛随活动加剧，固定后可减轻，骨折部位疼痛明显。

疼痛明显。

n局部肿胀及瘀斑局部肿胀及瘀斑因软组织损伤后毛细血管破裂出血形成，组因软组织损伤后毛细血管破裂出血形成，组织水肿局部出现肿胀，伤后织水肿局部出现肿胀，伤后12天，血红蛋白分解，皮下瘀斑变天，血红蛋白分解，皮下瘀斑变为青紫或黄色。

为青紫或黄色。

n功能障碍功能障碍骨折后肢体的支撑和运动功能丧失所致骨折后肢体的支撑和运动功能丧失所致Page12骨折专有体征n畸形畸形骨折段移位，肢体发生短缩、成角、弯曲等形态改变骨折段移位，肢体发生短缩、成角、弯曲等形态改变n反常活动反常活动无关节的部位出现假关节样活动无关节的部位出现假关节样活动n骨擦音和骨擦感骨擦音和骨擦感断端相互摩擦产生断端相互摩擦产生出现其中一种，即可确诊骨折，有些骨折如嵌插骨出现其中一种，即可确诊骨折，有些骨折如嵌插骨折、裂缝骨折可不出现以上体征，需鉴别折、裂缝骨折可不出现以上体征，需鉴别Page13护理评估n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page14合并损伤n骨折常合并其他脏器的损伤，如：

脾破裂、肾脏骨折常合并其他脏器的损伤，如：

脾破裂、肾脏损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤等。

损伤等。

Page15护理评估n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page16物理检查（四诊）n望望局部皮肤、肿胀、肿块、伤口、窦道、肌肉萎缩、肢体活局部皮肤、肿胀、肿块、伤口、窦道、肌肉萎缩、肢体活动、步态动、步态n触触压痛的部位、范围、程度。

肿块大小、形态、质地、活动压痛的部位、范围、程度。

肿块大小、形态、质地、活动度、与周围组织的关系度、与周围组织的关系n动动关节的活动和肌肉的收缩力，诱发疼痛的体位、姿势如：

关节的活动和肌肉的收缩力，诱发疼痛的体位、姿势如：

腰突患者，直腿抬高到一定角度时，疼痛加剧腰突患者，直腿抬高到一定角度时，疼痛加剧n量量肢体总长度、阶段长度、水平周径、关节运动幅度、肌力肢体总长度、阶段长度、水平周径、关节运动幅度、肌力和深、浅感觉障碍和深、浅感觉障碍Page17如何测量？

n肢体长度肢体长度患肢与健肢处同一位置患肢与健肢处同一位置定骨性标志定骨性标志测测距离距离n上肢上肢肩峰至桡骨茎突；肩峰至桡骨茎突；下肢下肢髂前上棘经髌骨至胫骨内踝髂前上棘经髌骨至胫骨内踝n肢体周径肢体周径定出相应的部位测量，与健侧对比定出相应的部位测量，与健侧对比n肌力肌力依据引力及阻力两个因素进行关节活动，依据引力及阻力两个因素进行关节活动，05级级n感觉消失区的测定感觉消失区的测定仔细检查、区分触、痛、温、深感觉及位置仔细检查、区分触、痛、温、深感觉及位置觉觉Page18n反射检查反射检查在肌肉和关节放松状态下进行，常用如下：

在肌肉和关节放松状态下进行，常用如下：

n髌腱反射髌腱反射L34n跟腱反射跟腱反射S12n肱二头肌反射肱二头肌反射C56n肱三头肌反射肱三头肌反射n肱桡肌反射肱桡肌反射Page19病理性反射检查n霍夫曼征：

霍夫曼征：

嘱患者放松手及前臂肌肉，检查者用示、中指夹嘱患者放松手及前臂肌肉，检查者用示、中指夹患者中指使之背伸，并用拇指弹刮其中指指甲，若引起拇指屈患者中指使之背伸，并用拇指弹刮其中指指甲，若引起拇指屈曲对掌反应者为阳性曲对掌反应者为阳性n巴宾斯基征：

巴宾斯基征：

患者平卧，下肢放松，刺划足底跖面外侧时患者平卧，下肢放松，刺划足底跖面外侧时出现拇趾背伸，其余趾分开时为阳性，阳性表示上神经元有损出现拇趾背伸，其余趾分开时为阳性，阳性表示上神经元有损伤伤Page20护理评估n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page21周围神经检查n桡神经桡神经易发生损伤的部位：

易发生损伤的部位：

桡骨茎突处桡骨茎突处，仅为浅支损伤，引，仅为浅支损伤，引起第起第1、2掌骨背侧的皮肤感觉丧失；掌骨背侧的皮肤感觉丧失；肘部肘部，往往仅损伤深支，往往仅损伤深支，引起所有指掌关节及拇指的指间关节不能伸，拇指不能外展，引起所有指掌关节及拇指的指间关节不能伸，拇指不能外展，前臂旋后障碍，无腕下垂畸形；前臂旋后障碍，无腕下垂畸形；上臂部位上臂部位，损伤时除有前两种，损伤时除有前两种表现外，可发生腕下垂和肱桡肌瘫；表现外，可发生腕下垂和肱桡肌瘫；腋部腋部，损伤时除有前三种，损伤时除有前三种表现外，还有肱三头肌瘫表现外，还有肱三头肌瘫Page22周围神经检查n正中神经正中神经损伤多发生在肘部和腕部，损伤多发生在肘部和腕部，腕部损伤腕部损伤，拇指不能，拇指不能对掌，不能与手掌平面形成对掌，不能与手掌平面形成90角，不能用拇指指腹接触其他指角，不能用拇指指腹接触其他指尖，大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。

掌侧拇、示、中指及环指桡尖，大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。

掌侧拇、示、中指及环指桡侧半、背侧示指、中指远侧感觉丧失；侧半、背侧示指、中指远侧感觉丧失；肘部损伤肘部损伤，除有以上表，除有以上表现外，拇指和食指不能屈曲现外，拇指和食指不能屈曲Page23周围神经检查n尺神经尺神经尺神经损伤，骨间肌明显萎缩，各手指不能内收、外尺神经损伤，骨间肌明显萎缩，各手指不能内收、外展，拇内收肌瘫痪，拇、示指间夹纸无力，若用正中神经支配展，拇内收肌瘫痪，拇、示指间夹纸无力，若用正中神经支配的拇长屈肌代替，即借拇指末节屈曲夹物，为的拇长屈肌代替，即借拇指末节屈曲夹物，为Froment征阳性；征阳性；小指与环指掌指关节过伸，指间关节屈曲，呈现爪状手畸形；小指与环指掌指关节过伸，指间关节屈曲，呈现爪状手畸形；手尺侧、小指全部和环指尺侧感觉丧失手尺侧、小指全部和环指尺侧感觉丧失Page24周围神经检查n腓总神经腓总神经是坐骨神经分支，经腓骨小头后面下行到足背，是坐骨神经分支，经腓骨小头后面下行到足背，易在腓骨小头处受伤，如夹板、石膏压伤、手术误伤及患者长易在腓骨小头处受伤，如夹板、石膏压伤、手术误伤及患者长期卧床时下肢外旋位压伤等，由于胫前肌、期卧床时下肢外旋位压伤等，由于胫前肌、踇长伸肌、趾长、长伸肌、趾长、短伸肌和腓骨长、短肌瘫痪，出现足下垂、小腿外侧和足背感短伸肌和腓骨长、短肌瘫痪，出现足下垂、小腿外侧和足背感觉丧失觉丧失Page25护理评估n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page26影像学检查nX平片、平片、X线断层摄影、线断层摄影、X线造影、线造影、CT扫描、核扫描、核素骨扫描、素骨扫描、MRI成像等成像等Page27二、护理问题n焦虑严焦虑严/恐惧恐惧n体液不足体液不足n自理能力缺陷综合征自理能力缺陷综合征n疼痛疼痛n便秘便秘n有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险n有失用综合征的危险有失用综合征的危险n潜在并发症潜在并发症n知识缺乏知识缺乏Page28三、护理措施n心理护理心理护理创伤、治疗、长期卧床创伤、治疗、长期卧床n生活护理生活护理基础护理基础护理n监测生命体征监测生命体征神志、生命体征、出入量神志、生命体征、出入量n体位体位年龄、骨折部位、类型、治疗方式、有无重要功能障碍年龄、骨折部位、类型、治疗方式、有无重要功能障碍而定。

常规为适当抬高患肢（垫软垫），促进静脉回流，减轻而定。

常规为适当抬高患肢（垫软垫），促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛，长期肢体固定及关节骨折，应置功能位肿胀及疼痛，长期肢体固定及关节骨折，应置功能位Page29减轻肢体肿胀减轻肢体肿胀n早期冷疗，促使血管收缩，达到止血和减少渗出的效果。

早期冷疗，促使血管收缩，达到止血和减少渗出的效果。

注意勤巡视和观察，以免发生冻伤。

注意勤巡视和观察，以免发生冻伤。

n适当抬高患肢，无禁忌者，早进行关节和肌肉的主动、被适当抬高患肢，无禁忌者，早进行关节和肌肉的主动、被动运动，促进血循环，利于静脉血液和淋巴液回流。

观察动运动，促进血循环，利于静脉血液和淋巴液回流。

观察外固定，及时通知医生调整夹板、绷带、石膏等。

发生骨外固定，及时通知医生调整夹板、绷带、石膏等。

发生骨筋膜室综合征的，及时减压处理。

感染引起肿胀者，加强筋膜室综合征的，及时