常见肿瘤急症的诊断与处理.ppt
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常见肿瘤急症的诊常见肿瘤急症的诊断与处理断与处理莆田市第一医院肿瘤内科蔡丽芳概论：
概论：
肿肿瘤瘤急急症症是是患患者者在在疾疾病病发发生生、发发展展的的过过程程或或治治疗疗中中出出现现的的一一切切危危象象或或危危及及生生命命的的合合并并症症。
肿肿瘤瘤急急症症可可见见于于晚晚期期患患者者，亦亦可可发发生生于于肿肿瘤瘤早早期期，因因其其易易误误诊诊或或突突然然导导致致死死亡亡，因因而而较较恶恶性性肿肿瘤瘤本本身身更更需需紧紧急急处处理理，及及时时采采取取恰恰当当的的治治疗疗措措施施，可可明明显显减减轻轻患患者者痛痛苦苦，改改善善生生活活质质量量，延延长长生生存存期期，更更进进一一步步可可为根治肿瘤赢得宝贵的时机。
为根治肿瘤赢得宝贵的时机。
常见的肿瘤急症有：
常见的肿瘤急症有：
1、上腔静脉综合征、上腔静脉综合征2、脊髓压迫症、脊髓压迫症3、代谢性急症（高钙血症）、代谢性急症（高钙血症）4、急性肿瘤溶解综合征、急性肿瘤溶解综合征5、颅压增高、颅压增高6、癌症和抗癌治疗的心脏并发症、癌症和抗癌治疗的心脏并发症7、胸腹水、胸腹水第一节上腔静脉综合征第一节上腔静脉综合征上腔静脉综合征（上腔静脉综合征（superiorvenacavalsyndrome,SVCS）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。
）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。
病因病因肺癌占肺癌占65%，淋巴瘤占，淋巴瘤占8%，非肿瘤占，非肿瘤占12，原，原因不明占因不明占5%。
引起引起SVCS的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。
原发性上腔静脉阻塞。
临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难头面部水肿头面部水肿胸部及上肢水肿胸部及上肢水肿头痛头痛颈静脉扩张颈静脉扩张胸壁静脉曲张胸壁静脉曲张咳嗽、咯血、声带麻痹咳嗽、咯血、声带麻痹甚至出现颅内压增高症状甚至出现颅内压增高症状上腔静脉阻塞的三种情况：
上腔静脉阻塞的三种情况：
11、一一侧侧无名静脉阻塞无名静脉阻塞临床症状轻微临床症状轻微仅表现为颈静脉怒张仅表现为颈静脉怒张22、奇静脉奇静脉入入口上方阻塞口上方阻塞躯体上半部浅表静脉躯体上半部浅表静脉（包括颈静脉包括颈静脉、胸外胸外侧侧静脉静脉）怒张怒张,血流方向血流方向正常正常,仍由上腔静脉仍由上腔静脉回心回心。
33、奇静脉奇静脉入入口处阻塞口处阻塞躯体上半部浅表静脉躯体上半部浅表静脉怒张怒张,血流方向血流方向倒转，倒转，由下腔静脉回心由下腔静脉回心。
诊断诊断1.1.症状和体征。
症状和体征。
2.2.胸片可见上纵隔肿块（胸片可见上纵隔肿块（75%80%75%80%在右侧在右侧）。
3.3.CTCT或或MRIMRI可见上腔静脉或支气管受压。
可见上腔静脉或支气管受压。
治疗治疗11一般处理一般处理病人取半坐卧位或高枕卧位，抬高头部吸氧以减少心排出量，病人取半坐卧位或高枕卧位，抬高头部吸氧以减少心排出量，降低静脉压。
降低静脉压。
限制液体量及钠盐摄入，使用利尿剂，减少液体潴留改善水限制液体量及钠盐摄入，使用利尿剂，减少液体潴留改善水肿。
肿。
糖皮质激素：
可改善呼吸困难减轻脑水肿以及肿瘤放、化疗糖皮质激素：
可改善呼吸困难减轻脑水肿以及肿瘤放、化疗引起的肿瘤坏死等炎症反应，缓解阻塞症状，对淋巴瘤及引起的肿瘤坏死等炎症反应，缓解阻塞症状，对淋巴瘤及小细胞肺癌有协同作用。
小细胞肺癌有协同作用。
止痛及镇静剂：
可减轻胸痛缓解紧张焦虑反应。
止痛及镇静剂：
可减轻胸痛缓解紧张焦虑反应。
估计有血栓时，可以用抗凝剂：
肝素或尿激酶、链激酶等估计有血栓时，可以用抗凝剂：
肝素或尿激酶、链激酶等（一般很少用一般很少用）静脉输液必须避免注射臂静脉，尤其是不可注射右侧臂静脉。
静脉输液必须避免注射臂静脉，尤其是不可注射右侧臂静脉。
22放射治疗放射治疗文献资料显示：
源于恶性肿瘤的文献资料显示：
源于恶性肿瘤的SVCSSVCS，一般首选放射治疗，一般首选放射治疗，放射治疗既可缓解放射治疗既可缓解SVCSSVCS的症状，又可延长无复发生存期，的症状，又可延长无复发生存期，甚至取得根治效果，尤其是对非小细胞肺癌，放疗为主要治甚至取得根治效果，尤其是对非小细胞肺癌，放疗为主要治疗手段。
通常选用高能疗手段。
通常选用高能xx射线，短时间内大剂量照射，一般射线，短时间内大剂量照射，一般开始开始34Gy34Gy次，次，1144次后改为次后改为1.51.52GY2GY次。
放疗总剂量次。
放疗总剂量取决于原发肿瘤病理类型及病期，对肺鳞癌和腺癌，可给予取决于原发肿瘤病理类型及病期，对肺鳞癌和腺癌，可给予DT5060GYDT5060GY556W6W；恶性淋巴瘤；恶性淋巴瘤DT2040GYDT2040GY2-4W2-4W。
但但对已有播散的病人对已有播散的病人，仅给予姑息性放疗。
仅给予姑息性放疗。
33化学治疗化学治疗对化疗敏感的肿瘤如小细胞肺癌，非霍奇金淋巴瘤及生殖细胞瘤引起对化疗敏感的肿瘤如小细胞肺癌，非霍奇金淋巴瘤及生殖细胞瘤引起的的SVCSSVCS应首选化疗，化疗联合放疗目前认为是标准模式。
应首选化疗，化疗联合放疗目前认为是标准模式。
SVCSSVCS的首程的首程化疗剂量应足够大，具有冲击性，同时使用大剂量肾上腺皮质激素以化疗剂量应足够大，具有冲击性，同时使用大剂量肾上腺皮质激素以减轻反应，化疗方案应根据原发肿瘤选择作用快的周期非特异性药物。
减轻反应，化疗方案应根据原发肿瘤选择作用快的周期非特异性药物。
9090的患者放射的患者放射1-21-2次或化疗次或化疗1-21-2周症状明显改善。
周症状明显改善。
44经皮静脉支架内置术经皮静脉支架内置术CourtheouxCourtheoux等报道内置支架术是一种简单而有效的技术，能快速缓解等报道内置支架术是一种简单而有效的技术，能快速缓解由恶性肿瘤引起的由恶性肿瘤引起的SVCSSVCS，其缓解率可高达，其缓解率可高达9595，明显高于放化疗联合，明显高于放化疗联合的治疗效果的治疗效果7777。
即使肿瘤复发，重复安置支架也可成功实施。
但是，。
即使肿瘤复发，重复安置支架也可成功实施。
但是，对支架置入与应用类固醇的最佳时机目前尚不能确定。
对支架置入与应用类固醇的最佳时机目前尚不能确定。
总之总之SVCSSVCS若原发病为小细胞肺癌和恶性淋巴瘤，一般认为联合化疗或若原发病为小细胞肺癌和恶性淋巴瘤，一般认为联合化疗或并用放疗是标准治疗。
对非小细胞肺癌，一般认为首选放疗，公认的并用放疗是标准治疗。
对非小细胞肺癌，一般认为首选放疗，公认的标准方案仍在探讨中。
标准方案仍在探讨中。
一一概述概述脊脊髓髓压压迫迫症症（SCC）（SCC）指指肿肿瘤瘤或或非非肿肿瘤瘤病病变变压压迫迫脊脊髓髓、神神经经根根或或血血管管，从从而而引引起起脊脊髓髓水水肿肿，变变性性及及坏坏死死等等病病理理变变化化，最最终终导导致致脊脊髓髓功功能能丧丧失失的的临临床床综综合合征征。
恶恶性性肿肿瘤瘤引引起起的的脊脊髓髓压压迫迫症症据据国国外外以以往往尸尸检检资资料料统统计计，约约55的的肿肿瘤瘤病病人人发发生生硬硬膜膜外外腔腔转转移移，脊脊髓髓压压迫迫9595以以上上发发生生在在髓髓外外，其其中中7070发发生生在在胸胸段段，2020在腰段，在腰段，1010在颈段脊髓。
在颈段脊髓。
第二节脊髓压迫第二节脊髓压迫一旦截瘫，很难再恢复功能，一旦截瘫，很难再恢复功能，故早诊断、早治疗非常重要故早诊断、早治疗非常重要发病机制发病机制引起截瘫的四种类型：
引起截瘫的四种类型：
（11）锥体变形或压缩；）锥体变形或压缩；（22）椎管内肿瘤侵犯；）椎管内肿瘤侵犯；（33）脊髓梗死；）脊髓梗死；（44）髓内转移；）髓内转移；临床表现临床表现1.1.背痛：
背痛：
95%95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射。
常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射。
2.2.运动障碍：
一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫。
运动障碍：
一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫。
3.3.感觉改变：
脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。
感觉改变：
脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。
4.4.括约肌功能障碍：
如便秘、尿潴留或大小便失禁。
括约肌功能障碍：
如便秘、尿潴留或大小便失禁。
诊断诊断症状和体征，症状和体征，CTCT和和MRIMRI检查（最好是全脊柱检查（最好是全脊柱MRIMRI）。
）。
治疗治疗11内科药物治疗内科药物治疗对确诊有脊髓压迫的患者，应立即给予地塞米松静脉冲入，对确诊有脊髓压迫的患者，应立即给予地塞米松静脉冲入，首剂首剂10mg10mg，然后每，然后每66小时静脉内再给小时静脉内再给4mg4mg。
据报道，此法对缓。
据报道，此法对缓解疼痛及改善神经功能疗效确切。
动物试验表明，高剂量的地解疼痛及改善神经功能疗效确切。
动物试验表明，高剂量的地塞米松可减轻脊索水肿及减轻神经功能的损害。
放疗同时使用塞米松可减轻脊索水肿及减轻神经功能的损害。
放疗同时使用肾上腺皮质激素可减轻脊髓水肿。
另外，镇静止痛、神经营肾上腺皮质激素可减轻脊髓水肿。
另外，镇静止痛、神经营养支持疗法、给予高蛋白、高维生素饮食及防止电解质紊乱。
养支持疗法、给予高蛋白、高维生素饮食及防止电解质紊乱。
22、放射治疗、放射治疗硬膜外脊髓压迫最常用且最有效的硬膜外脊髓压迫最常用且最有效的方方法是放射治疗。
一旦确法是放射治疗。
一旦确诊，应在诊，应在3030分钟至分钟至22小时内即给予首次照射，分次剂量以小时内即给予首次照射，分次剂量以5Gy5Gyd*3d*3，休息，休息44天后改为天后改为3G3Gyydd，总量，总量30Gy30Gy。
实验和临床实践均。
实验和临床实践均支持开始用大剂量放疗。
其机制为大剂量放疗可迅速使肿瘤缩支持开始用大剂量放疗。
其机制为大剂量放疗可迅速使肿瘤缩小，较大规模地杀死瘤细胞。
放疗同时应用激素，它不但使水小，较大规模地杀死瘤细胞。
放疗同时应用激素，它不但使水肿消散，且还有溶瘤的作用。
至于最佳的放射剂量和分次方案肿消散，且还有溶瘤的作用。
至于最佳的放射剂量和分次方案尚待探讨，原则上不能超过脊髓耐受量，据报道恶性淋巴瘤引尚待探讨，原则上不能超过脊髓耐受量，据报道恶性淋巴瘤引起的脊髓压迫症，超过起的脊髓压迫症，超过25Gy25Gy有有3434出现良好的效果其他肿瘤出现良好的效果其他肿瘤量效关系尚不确定，通常量效关系尚不确定，通常303040G40Gyy。
33、手术治疗、手术治疗椎板切除术常可迅速解除脊髓压迫，但往往不能全部切除肿椎板切除术常可迅速解除脊髓压迫，但往往不能全部切除肿瘤，预后不良者占多数。
瘤，预后不良者占多数。
研究证实：
术后加放疗与单纯放疗相比无统计学差异。
研究证实：
术后加放疗与单纯放疗相比无统计学差异。
NagataNagata等报道前列腺癌合并多发骨转移手术加雄激素治疗与单用雄激等报道前列腺癌合并多发骨转移手术加雄激素治疗与单用雄激素治疗结果无统计学差异。
对激素依赖性恶性肿瘤合并脊髓压素治疗结果无统计学差异。
对激素依赖性恶性肿瘤合并脊髓压迫，尽管手术可作为一种缓解压迫症状的方法，但总体预后差。
迫，尽管手术可作为一种缓解压迫症状的方法，但总体预后差。
44、化学治疗、化学治疗总的来说，化疗对脊髓压迫症的疗效不如手术和放疗总的来说，化疗对脊髓压迫症的疗效不如手术和放疗。
但对但对化疗敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经母细胞瘤和化疗敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经母细胞瘤和尤文氏瘤，化疗也可取得一定疗效，尤其是儿童，由于脊髓放尤文氏瘤，化疗也可取得一定疗效，尤其是儿童，由于脊髓放疗可影响生长发育，选择化疗似乎更合理。
疗可影响生长发育，选择化疗似乎更合理。
发生高钙血症的几种情况发生高钙血症的几种情况11、实体瘤骨转移。
、实体瘤骨转移。
22、无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收。
、无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收。
33、血液肿瘤。
、血液肿瘤。
44
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