和室性心律失常的规范化治疗和进展.ppt

和室性心律失常的规范化治疗和进展.ppt

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心房颤动和室性心律失常的规范化心房颤动和室性心律失常的规范化治疗和进展治疗和进展苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院蒋蒋彬彬药物抗心律失常患者是否能得益？

药物抗心律失常患者是否能得益？

CAST试验首先证明冠心病应用试验首先证明冠心病应用I类药物防治室类药物防治室性心律失常，死亡率反见上升性心律失常，死亡率反见上升SWORD试验证明，应用试验证明，应用d-Sotalol治疗治疗CAD者，者，死亡率也死亡率也上升上升AFFIRM试验，房颤复律与室率控制之间总死试验，房颤复律与室率控制之间总死亡率差别亡率差别无显著性无显著性RACE试验，试验，AF节律控制者反比室率控制者节律控制者反比室率控制者死亡率高死亡率高药物抗心律失常患者是否能得益药物抗心律失常患者是否能得益？

到到2001年年8月月91个试验用抗心律失常药物维持窦律者，个试验用抗心律失常药物维持窦律者，在总死亡率上没有发现在总死亡率上没有发现AAD的优越性的优越性最近以死亡率为观察终点的最近以死亡率为观察终点的13个荟萃分析，应用胺碘个荟萃分析，应用胺碘酮混合性多通道阻滞剂酮混合性多通道阻滞剂4个试验提示总死亡率分别下降个试验提示总死亡率分别下降52%、55%、58%、61%3个试验反映总死亡率分别上升个试验反映总死亡率分别上升19%、54%、94%13个试验混合统计，治疗组比对照组死亡率降低个试验混合统计，治疗组比对照组死亡率降低13%，但差异未达到显著性，但差异未达到显著性药物抗心律失常患者是否能得益？

药物抗心律失常患者是否能得益？

可见抗心律失常药物（可见抗心律失常药物（AAD）治疗，没有治疗，没有象抗高血压、抗高脂血症、抗缺血、抗象抗高血压、抗高脂血症、抗缺血、抗血栓、抗糖尿病治疗中病人获益大，争血栓、抗糖尿病治疗中病人获益大，争议小议小为何出现如此局面？

为何出现如此局面？

电生理、电药理上差别还有物种的因素，电生理、电药理上差别还有物种的因素，使实验结果产生不一致使实验结果产生不一致电生理、电药理上存在众多复杂性，急电生理、电药理上存在众多复杂性，急性给药、慢性给药反应还不一致，药物性给药、慢性给药反应还不一致，药物对疾病状态、不同细胞、物种对疾病状态、不同细胞、物种之间反应之间反应不一，因此如果不采用个体化治疗病人，不一，因此如果不采用个体化治疗病人，就可能获得不同的治疗结果就可能获得不同的治疗结果心律失常药物治疗有进展吗？

心律失常药物治疗有进展吗？

20年来提高了对心律失常治疗的认识，年来提高了对心律失常治疗的认识，明确哪些心律失常要治疗，哪些不一定明确哪些心律失常要治疗，哪些不一定治疗治疗对危急生命的心律失常，药物主要考虑对危急生命的心律失常，药物主要考虑有效性；对改善症状的心律失常治疗，有效性；对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性主要考虑药物的安全性更强调病因治疗，改善产生心律失常的更强调病因治疗，改善产生心律失常的基础基础心律失常药物治疗有进展吗？

心律失常药物治疗有进展吗？

胺碘酮胺碘酮用于各种器质性心脏病和用于各种器质性心脏病和/或心功能不或心功能不全的房颤、室速全的房颤、室速/室颤的防治室颤的防治普罗帕酮用于心脏结构无异常，至少心功能正普罗帕酮用于心脏结构无异常，至少心功能正常者常者受体阻滞剂用于高交感活性患者预防心脏猝受体阻滞剂用于高交感活性患者预防心脏猝死死（SCD）维拉帕米、地尔硫卓、西地兰用于控制快速的维拉帕米、地尔硫卓、西地兰用于控制快速的室上性心律失常室上性心律失常抗心律失常药物现状抗心律失常药物现状没有突破性新药没有突破性新药现常用现常用AADs与与20年前相似年前相似至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD抗心律失常作用与促心律失常几乎并存抗心律失常作用与促心律失常几乎并存只改变电生理特性，不改变心律失常基质只改变电生理特性，不改变心律失常基质只能中止发作，不能根治只能中止发作，不能根治新型新型III类类AAD（Ibutilide、Dofetilide、Azimlide等）心外副作用比等）心外副作用比AM小，但小，但TdP发生发生率高率高抗心律失常药物现状抗心律失常药物现状药物治疗用于：

药物治疗用于：

各种频发早搏各种频发早搏中止阵发性室上速中止阵发性室上速AF复律和窦律维持复律和窦律维持中止室速中止室速/室颤及二级预防室颤及二级预防消融、消融、ICD和电复律的辅助治疗和电复律的辅助治疗围手术期围手术期AF防治防治心律失常治疗观念心律失常治疗观念不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死亡率降低亡率降低心律失常治疗观念改变心律失常治疗观念改变心律失常治疗目的：

减少心律失常，提高生存率心律失常治疗目的：

减少心律失常，提高生存率衡量利弊得失选药衡量利弊得失选药治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位改变基质治疗改变基质治疗纠正病因，纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等、抗炎、降压等逆转重构，逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等、抗醛固酮等抗交感活性，抗交感活性，BBs消融治疗消融治疗心律失常治疗观念改变心律失常治疗观念改变优化治疗优化治疗阵发性室上速阵发性室上速消融消融阵发性房颤阵发性房颤消融消融无脉性室速无脉性室速/室颤室颤ICD心动过缓心动过缓人工起搏人工起搏药物与介入治疗的关系药物与介入治疗的关系以前以前药物治疗无效，接受介入治疗药物治疗无效，接受介入治疗现在现在不接受、不适合介入治疗或介入治疗不彻底，不接受、不适合介入治疗或介入治疗不彻底，接受药物治疗接受药物治疗心律失常治疗的核心心律失常治疗的核心并非所有的心律失常都需治疗并非所有的心律失常都需治疗治疗核心治疗核心AFVT/VF（SCD）房颤房颤的治疗的治疗房颤是常见的心律失常房颤是常见的心律失常发病趋势占成人居民人口的发病趋势占成人居民人口的2发病随年龄增长而上升，发病随年龄增长而上升，65岁以上者发岁以上者发病趋势病趋势5.9房颤的治疗房颤的治疗依次有药物、消融、手术、起搏依次有药物、消融、手术、起搏各种治疗方法互相补充，不是互相否定各种治疗方法互相补充，不是互相否定按病人情况，选择较合适的治疗方案，按病人情况，选择较合适的治疗方案，药物是首选方案药物是首选方案房颤的治疗房颤的治疗心室率控制心室率控制复律复律窦律维持窦律维持抗凝治疗抗凝治疗房颤如何治疗房颤如何治疗?

结束心率控制与节律控制之争结束心率控制与节律控制之争二者选择个体化，因人而异，二种都是二者选择个体化，因人而异，二种都是AF治疗治疗有效方法有效方法抗凝并不因复律而放弃（抗凝并不因复律而放弃（AF复律者仍需长期抗复律者仍需长期抗凝），凝），AAD并不因心率控制而不用（仍需有并不因心率控制而不用（仍需有II、III、药物）药物）何种病人选择心率控制？

何种病人选择心率控制？

（1）65岁以上老年人岁以上老年人

（2）AF无症状、心功能良好无症状、心功能良好（3）休息时休息时HR80次次/分分，步行时，步行时110次次/分分（4）能接受抗凝药物治疗能接受抗凝药物治疗（ESC2004会议）会议）何种病人选择心律控制？

何种病人选择心律控制？

（1）年轻患者、体力活动多的病人年轻患者、体力活动多的病人

（2）病人要求有一个好的生活质量病人要求有一个好的生活质量（3）有症状的有症状的AF病人，快速病人，快速AF者者（4）无病因可查者无病因可查者（特发性特发性）（5）复律无栓塞危险者复律无栓塞危险者（6）有栓塞高危因素者）有栓塞高危因素者（AF后易发生脑卒中后易发生脑卒中）（7）能接受能接受AAD治疗，随访治疗，随访（8）AF诱导心肌病者诱导心肌病者（9）所有第一次发作所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会病人，应该给他一次复律机会（排除禁忌因素）（排除禁忌因素）（ESC2004会议会议）AF尽可能在尽可能在48h内转复内转复

（1）药物转复率高药物转复率高

（2）不需抗凝）不需抗凝（3）心功能影响小心功能影响小抗血栓治疗抗血栓治疗

（1）48h，复律复律

（2）持续持续AF复律，或心率控制治疗复律，或心率控制治疗（3）孤立性）孤立性AF，中风发生率中风发生率1.3/年年（4）Framingham研究研究（11年年AF随访随访）高血压病、心脏扩大者中风发生率高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2无高血压病、心脏不扩大者中风发生率无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8（5）既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风）既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率发生率1012/年年中风高危因素中风高危因素

（1）年龄）年龄65岁，女性岁，女性

（2）高血压病、冠心病者）高血压病、冠心病者（3）糖尿病糖尿病（4）心衰、心衰、EF0.35（5）风心瓣膜病、人工瓣膜风心瓣膜病、人工瓣膜（6）有过栓塞史有过栓塞史（7）TEE上显示上显示LA血栓血栓（8）甲亢甲亢AF抗凝治疗建议抗凝治疗建议病人特征病人特征抗栓治疗抗栓治疗推荐级别推荐级别60岁，岁，LoneAFASP325mg/d，或不治疗或不治疗I7天复律推荐药物天复律推荐药物（ACC/AHA/ESC2006）有效的药物有效的药物Dofetilide口服口服IAAmiodarome口服或口服或ivIIaAIbutilideivIIaA较小有效或尚未充分研究的药物较小有效或尚未充分研究的药物DisopyramideivIIbBFlecainide口服口服IIbBprocainamideivIIbCpropafenone口服或口服或ivIIbBQuinidine口服口服IIbB不应用的药物不应用的药物Digoxin口服或口服或ivIIIBSotalol口服或口服或ivIIIB复律药物推荐剂量复律药物推荐剂量药物药物给药途径给药途径剂量剂量不良反应不良反应胺碘酮胺碘酮口服口服静脉静脉住院病人：

住院病人：

1.2-1.8克克/d分次口服到分次口服到总量总量10克，克，200-400mg/d维持维持门诊病人门诊病人:

600-800mg/d分次口服到分次口服到总剂量总剂量10g,200-400mg/d维持维持5-7mg/kg/30-60min，然后，然后1.2-1.8克静滴，或分次口服，直到克静滴，或分次口服，直到10克，克，然后然后200-400mg口服维持口服维持低血压，心动过缓，低血压，心动过缓，QT延长，延长，TdP（少少）胃肠不适，便秘，胃肠不适，便秘，静脉炎静脉炎（iv）等等多非利特多非利特口服口服Ccrml/min600.5mgBid40-600.25mgBid20-400.125Bid20禁用禁用QT延长，延长，TdP根据肾功能、体表面积根据肾功能、体表面积、年龄调整剂量、年龄调整剂量氟尼卡氟尼卡口服口服静注静注200-300mg1.5-3.0mg/kg/10-20min低血压低血压,AFL1:

1传导传导依布利特依布利特静注静注1mg/10min，根据需要重复，根据需要重复1mgQT延长，延长，TdP普罗帕酮普罗帕酮口服口服600mg低血压，低血压，AFL1:

1传导传导奎尼丁奎尼丁静脉静脉口服口服1.5-2.0mg/kg/10-20min0.75-1.5g/6-12h分次分次,常与减慢心率药物合常与减慢心率药物合用用QT延长，延长，TdP胃肠不适，低血压胃肠不适，低血压直流电转复房颤直流电转复房颤I类推荐类推荐心肌缺血、有症状低血压、心绞痛、心肌缺血、有症状低血压、心绞痛、HF药物不药物不能控制能控制HR，立即，立即R波同步转复（波同步转复（C）AF+WPW，十分快速室率或血流动力学不稳，十分快速室率或血流动力学不稳，立即同步复律立即同步复律（B）即使血流动力学稳定，但病人不能耐受即使血流动力学稳定，但病人不能耐受AF的症的症状，推荐同步复律，以免复律后早期