常见头痛的诊断与治疗.ppt

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张荣军张荣军解放军第三医院神经外科解放军第三医院神经外科常见头痛的诊断与治疗病人头痛，医生也头痛病人头痛，医生也头痛n头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉。

的主诉。

n是许多疾病是许多疾病普遍存在的一种症状。

普遍存在的一种症状。

n我国有近我国有近90的男性和的男性和95的女性一生的女性一生中有过头痛的体验。

中有过头痛的体验。

n头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。

头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。

n概念：

概念：

头痛（头痛（headacheheadache）通常指局限于头颅上半部，）通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛，包包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛，包括额、顶、颞及枕部的疼痛。

由于头颈部痛觉末梢感括额、顶、颞及枕部的疼痛。

由于头颈部痛觉末梢感受器受到刺激，产生异常的神经冲动到达脑部所致。

受器受到刺激，产生异常的神经冲动到达脑部所致。

头痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的，也可以头痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的，也可以是某些严重器质性疾病的早期信号或突出表现。

是某些严重器质性疾病的早期信号或突出表现。

头痛头痛n头痛的发病机制复杂，主要是由于颅内、外痛敏结构内头痛的发病机制复杂，主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起。

层而引起。

机械、化学、生物刺激和体内生化改变机械、化学、生物刺激和体内生化改变等作用等作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛。

如颅内、外动脉扩张于颅内、外痛敏结构均可引起头痛。

如颅内、外动脉扩张或受牵拉，颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引，脑神经和或受牵拉，颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引，脑神经和颈神经受到压迫、牵拉或很久炎症刺激，颅、颈部肌肉痉颈神经受到压迫、牵拉或很久炎症刺激，颅、颈部肌肉痉挛挛炎症刺激或创伤，各种原因多拉引起的脑膜刺激，颅内炎症刺激或创伤，各种原因多拉引起的脑膜刺激，颅内压异常，颅内压异常，颅内-羟色胺能神经元投射系统功能紊乱等羟色胺能神经元投射系统功能紊乱等。

发病机制发病机制发病机制发病机制n1.颅内外动脉的扩张（血管性头痛）或收缩颅内外动脉的扩张（血管性头痛）或收缩n2.颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）n3.颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛等）颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛等）n4.颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）n5.传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）（神经炎性头痛）n6.耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩散（牵涉性头痛等）耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩散（牵涉性头痛等）n7.神经组织中致痛物质增加，如神经组织中致痛物质增加，如5-羟色胺羟色胺（5-HT）、内啡肽等。

内啡肽等。

nn此外，此外，此外，此外，精神因素精神因素精神因素精神因素也可引起头痛，可能由于痛阈下降所也可引起头痛，可能由于痛阈下降所也可引起头痛，可能由于痛阈下降所也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。

而致血管扩张。

而致血管扩张。

而致血管扩张。

头痛的神经解剖学基础头痛的神经解剖学基础ll头部痛敏结构：

头部痛敏结构：

头部痛敏结构：

头部痛敏结构：

颅外：

颅外：

颅外：

颅外：

头部皮肤头部皮肤头部皮肤头部皮肤、皮下组织皮下组织皮下组织皮下组织、帽状腱膜帽状腱膜帽状腱膜帽状腱膜、颅骨骨膜、颅骨骨膜、颅骨骨膜、颅骨骨膜、头颈部肌肉和颅外动脉头颈部肌肉和颅外动脉头颈部肌肉和颅外动脉头颈部肌肉和颅外动脉、第第第第2222和第和第和第和第3333颈神经颈神经颈神经颈神经、眼眼眼眼、耳耳耳耳、牙牙牙牙齿齿齿齿、鼻窦鼻窦鼻窦鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等口咽部和鼻腔黏膜等口咽部和鼻腔黏膜等口咽部和鼻腔黏膜等颅内：

颅内：

颅内：

颅内：

静脉窦（如矢状窦）静脉窦（如矢状窦）静脉窦（如矢状窦）静脉窦（如矢状窦）、脑膜前动脉及中动脉脑膜前动脉及中动脉脑膜前动脉及中动脉脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜颅底硬脑膜颅底硬脑膜颅底硬脑膜、三叉神经（三叉神经（三叉神经（三叉神经（）、舌咽神经（舌咽神经（舌咽神经（舌咽神经（）和迷走）和迷走）和迷走）和迷走神经（神经（神经（神经（）、颈内动脉近端部分及邻近颈内动脉近端部分及邻近颈内动脉近端部分及邻近颈内动脉近端部分及邻近WillisWillisWillisWillis环分支环分支环分支环分支脑脑脑脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等。

头痛的神经解剖学基础头痛的神经解剖学基础ll注：

注：

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注：

脑实质本身、大部分软脑膜、蛛网膜、脑实质本身、大部分软脑膜、蛛网膜、脑实质本身、大部分软脑膜、蛛网膜、脑实质本身、大部分软脑膜、蛛网膜、脑凸面硬脑膜、脑室内的室管膜、脉络丛、软脑凸面硬脑膜、脑室内的室管膜、脉络丛、软脑凸面硬脑膜、脑室内的室管膜、脉络丛、软脑凸面硬脑膜、脑室内的室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨等无或很少感觉脑膜静脉、颅内小血管和颅骨等无或很少感觉脑膜静脉、颅内小血管和颅骨等无或很少感觉脑膜静脉、颅内小血管和颅骨等无或很少感觉神经纤维分布，对痛觉不敏感。

神经纤维分布，对痛觉不敏感。

神经纤维分布，对痛觉不敏感。

神经纤维分布，对痛觉不敏感。

头痛的神经解剖学基础头痛的神经解剖学基础颅内痛觉神经分布颅内痛觉神经分布小脑幕上小脑幕上小脑幕上小脑幕上-三叉神经分支三叉神经分支三叉神经分支三叉神经分支小脑幕下小脑幕下小脑幕下小脑幕下-舌咽神经、迷走神经，舌咽神经、迷走神经，舌咽神经、迷走神经，舌咽神经、迷走神经，CC1-31-3神经神经神经神经小脑幕上产生的头痛多在面部、额部、颞部及顶小脑幕上产生的头痛多在面部、额部、颞部及顶小脑幕上产生的头痛多在面部、额部、颞部及顶小脑幕上产生的头痛多在面部、额部、颞部及顶前部。

前部。

前部。

前部。

小脑幕下产生的头痛耳后、枕部及耳咽部。

小脑幕下产生的头痛耳后、枕部及耳咽部。

小脑幕下产生的头痛耳后、枕部及耳咽部。

小脑幕下产生的头痛耳后、枕部及耳咽部。

脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜中动脉则在同侧颞部脑膜中动脉则在同侧颞部脑膜中动脉则在同侧颞部脑膜中动脉则在同侧颞部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部横窦引起的头痛多在耳部。

横窦引起的头痛多在耳部。

横窦引起的头痛多在耳部。

横窦引起的头痛多在耳部。

常见病因常见病因n1.颅内病变颅内病变n2.颅外病变颅外病变n3.全身性疾病全身性疾病n4.神经症、精神疾病神经症、精神疾病颅内病变颅内病变n感染：

脑膜炎、脑炎、脑脓肿感染：

脑膜炎、脑炎、脑脓肿n血管病变：

蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓血管病变：

蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎塞、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎n占位性病变：

脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内包占位性病变：

脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内包虫病虫病n颅脑外伤：

脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅脑外伤：

脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿颅内血肿n其他：

偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、其他：

偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛颅外病变颅外病变u颅骨疾病：

颅底凹入症、颅骨肿瘤颅骨疾病：

颅底凹入症、颅骨肿瘤u颈部疾病：

颈椎病及其他颈部疾病颈部疾病：

颈椎病及其他颈部疾病u神经痛：

三叉神经、舌咽神经及枕神经痛神经痛：

三叉神经、舌咽神经及枕神经痛其他：

眼、耳、鼻和牙齿疾病所致的头痛其他：

眼、耳、鼻和牙齿疾病所致的头痛全身性疾病全身性疾病u急性感染：

上感、流感、伤寒、肺炎等发热急性感染：

上感、流感、伤寒、肺炎等发热性疾病性疾病u心血管疾病：

高血压、心力衰竭心血管疾病：

高血压、心力衰竭u中毒：

铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物中毒：

铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒（如颠茄、水杨酸类）等中毒u其他：

尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、其他：

尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等神经症、精神疾病神经症、精神疾病l神经衰弱及癔症性头痛神经衰弱及癔症性头痛l睡眠障碍等睡眠障碍等2004年，国际头痛学会（年，国际头痛学会（InternationalHeadacheSociety，IHS）将头痛分为三部分：

）将头痛分为三部分：

1.原发性头痛原发性头痛多为功能障碍而无结构损害，是最常见的多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型疼痛类型；偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛等。

偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛等。

2.继发性头痛继发性头痛局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染、肿瘤、创伤、脑血管病等。

包括感染、肿瘤、创伤、脑血管病等。

3.脑神经痛、原发性颜面痛和其他头痛。

脑神经痛、原发性颜面痛和其他头痛。

每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分。

每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分。

头痛的分类头痛的分类头痛诊断的困惑头痛诊断的困惑n完全是临床诊断完全是临床诊断n依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析（头痛常缺头痛常缺乏体症或无体异性乏体症或无体异性,病史病史可能是诊断的唯一基础可能是诊断的唯一基础）n头痛头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致的强度不一定与引发疾病的严重性一致n医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏n医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异n缺乏可靠的神经影像学和实验室证据缺乏可靠的神经影像学和实验室证据头痛诊断中存在的问题头痛诊断中存在的问题n问询病史不仔细，漏诊问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重误诊现象严重n对头痛的对头痛的时程关系时程关系及及类型特点类型特点了解不够了解不够n过分依赖影像学的检查结果过分依赖影像学的检查结果n诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国际上早诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国际上早已取消的已取消的“血管性头痛血管性头痛”、“血管神经性头痛血管神经性头痛”、“混合性头痛混合性头痛”等诊断等诊断n大多数医生缺乏头痛诊断相关知识大多数医生缺乏头痛诊断相关知识临床表现临床表现n1.症状症状n2.体征体征n3.实验室及其他检查实验室及其他检查症状症状n起病方式起病方式n部位部位n程度与性质程度与性质n出现与持续时间出现与持续时间n诱发和缓解因素诱发和缓解因素n伴随症状伴随症状起病方式起病方式n1.急性起病伴发热者常为感染疾病所致：

急性脑膜炎急性起病伴发热者常为感染疾病所致：

急性脑膜炎n2.急剧的持续头痛伴不同程度的意识障碍而无发热者：

急剧的持续头痛伴不同程度的意识障碍而无发热者：

SAH、脑出血、脑外伤、脑出血、脑外伤n3.长期间歇性发作的头痛：

偏头痛、丛集性头痛、癫痫、长期间歇性发作的头痛：

偏头痛、丛集性头痛、癫痫、高血压等高血压等n4.长期反复发作的搏动性头痛：

血管性头痛或神经官能长期反复发作的搏动性头痛：

血管性头痛或神经官能症症n5.慢性进行性头痛伴颅内高压者：

颅内占位性病变慢性进行性头痛伴颅内高压者：

颅内占位性病变部位部位n1.偏头痛多位于一侧偏头痛多位于一侧n2.颅内病变的头痛常为深在性，且较弥散颅