压疮治疗与护理.ppt

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压疮治疗及护理压疮治疗及护理26October2022主主要要内内容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理26October2022皮肤护理的重要性皮肤护理的重要性v医院基础护理质量的标志v患者安全管理的要求2008年患者安全管理十大目标：

目标八：

防范与减少患者压疮发生。

1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

26October20224全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：

（1）淤血红润期：

防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。

（2）炎症浸润期：

水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。

（3）溃疡期：

有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。

26October202220112011版版临床护理实践指南临床护理实践指南v第五章：

皮肤、伤口、造口护理压疮危险因素评估表、压疮分级糖尿病足静脉炎放射性皮炎分级26October2022主主要要内内容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理26October2022人体最大的器官。

人体最大的器官。

占体重的占体重的16%16%，约，约4-54-5公斤。

公斤。

全身皮肤面积约有全身皮肤面积约有7600cm27600cm2。

容纳了人体约容纳了人体约1/31/3的循环血液和约的循环血液和约1/41/4的水份。

的水份。

pHpH值为值为4.55.54.55.5，是弱酸性。

，是弱酸性。

厚度：

厚度：

0.04mm（0.04mm（眼睑部眼睑部）到到1.6mm（1.6mm（手掌手掌/脚掌脚掌）。

皮肤的结构和功能26October2022皮肤的结构皮肤的结构表皮层表皮层真皮层真皮层皮下脂肪层皮下脂肪层下层为筋膜、下层为筋膜、肌肉组织及骨肌肉组织及骨头头26October2022皮肤的功能皮肤的功能保护功能保护功能感觉功能感觉功能分泌汗液分泌汗液,体温调节的功能体温调节的功能助维生素助维生素D形成的功能形成的功能维持身体形象维持身体形象26October2022主主要要内内容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理26October2022国际压疮分期的发展国际压疮分期的发展26October2022难以分期的压疮1局部皮肤完整；局部皮肤完整；可出现颜色改变可出现颜色改变可有充血的水疱；可有充血的水疱；组织损伤可能难以检测出组织损伤可能难以检测出清创后才能准确分期；清创后才能准确分期；压疮的分期压疮的分期可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期26October2022Stage1:

1326October2022ColoplastAcademy-WoundCare局部皮肤完整，有指压局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。

与周围组织比，不变白的红肿。

与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。

肤色较深者不易或凉等表现。

肤色较深者不易判断，可归为高危人群。

判断，可归为高危人群。

26October2022Stage214真皮层部分缺损，表现真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。

也可表现为部软组织损伤）。

也可表现为一个完整或破溃的水疱。

一个完整或破溃的水疱。

26October2022Stage315全皮层缺损。

可见皮下全皮层缺损。

可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。

可有潜行和窦道。

鼻部组织。

可有潜行和窦道。

鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此组织，因此III期溃疡较为表浅。

期溃疡较为表浅。

而一些肥胖的部位会非常深。

而一些肥胖的部位会非常深。

26October2022Stage4:

16全皮层缺损，伴有骨骼、全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。

伤口床可肌腱或肌肉的暴露。

伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和肌肉和/或支撑组织（如：

筋或支撑组织（如：

筋膜、肌腱或关节囊），有时伴膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。

鼻梁、耳、枕部和有骨髓炎。

鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此踝部没有皮下组织，因此IV期期溃疡会比较浅表。

溃疡会比较浅表。

26October202217不可分期全皮层缺损，伤口床被全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和褐色）和/或焦痂（棕褐色、或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。

只有彻底褐色或黑色）覆盖。

只有彻底清创后才能测量伤口真正的深清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。

度，否则无法分期。

26October2022主主要要内内容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理26October202219

（一）局部性评估

（一）局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现L湿润或者干燥脱水L坏死组织量与肉芽组织的生长情况L渗出物的特点与多少L局部温度L异物M环境异物，如灰尘M敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面周围皮肤状况创面的解剖部位26October202220伤口局部评估伤口局部评估v周围皮肤周围皮肤:

v颜色v弹性v硬化v水肿v完整性v浸润v皮炎,糜烂v病人的疼痛度病人的疼痛度从0（无痛）10（最痛）来记录26October202221

（二）伤口测量

（二）伤口测量二维面积二维面积:

长长宽宽v结痂伤结痂伤口需先除去上面口需先除去上面结结痂痂,才可測得深度才可測得深度v使用测量尺使用测量尺v拍照拍照头头脚脚26October202222伤口测量伤口测量三维面积三维面积:

长长宽宽深深v伤口注膜伤口注膜v伤口注水伤口注水v工具：

工具：

探针、棉棒、换药钳探针、棉棒、换药钳/镊镊头头脚脚26October202223伤口测量窦道,瘘管,潜行描述时钟法时钟法举例:

六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.窦道窦道:

是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管瘘管:

是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接肤之间的异常连接.潜行潜行:

是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.26October202224伤口测量伤口测量头头脚脚26October202225使用测量工具或参照物康惠尔伤口尺康惠尔伤口尺棉棒棉棒换药器械换药器械26October2022v面积v疼痛v气味v患者营养等情况伤口评分26October2022伤口的记录26October20222826October2022（三）三）正常伤口愈合过程及影响因素正常伤口愈合过程及影响因素伤口收缩与止血伤口收缩与止血清除坏死组织清除坏死组织炎症期炎症期修复期（增生期）成熟期肉芽组织形成肉芽组织形成上皮化上皮化毛细血管逐渐减少毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型新生纤维组织转型26October2022影响伤口愈合的全身性因素影响伤口愈合的全身性因素年年年年龄龄11营营养养养养不良不良不良不良22肥胖及吸烟肥胖及吸烟55潜在性或原潜在性或原潜在性或原潜在性或原发发性疾病性疾病性疾病性疾病44血液循血液循环系系统功能功能状况状况33用用药情情况况、放射治、放射治疗、心理、心理状况状况66影响伤口愈合的局部性因素影响伤口愈合的局部性因素不不不不当当当当的的的的处处理措施理措施理措施理措施11伤口的口的温温度和度和湿湿度度22活活动55异异异异物物物物44微生物微生物污染染33血流量和血流量和氧氧张力力66手手术牵拉拉6626October2022主主要要内内容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理26October20223226October2022ColoplastAcademy-WoundCare压疮的治疗原则压疮的治疗原则v创面局部处理创面局部处理-改善局部血液供应状态，减压；改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）v全身支持治疗全身支持治疗JJ潜在性疾病的治疗潜在性疾病的治疗JJ营养的补充营养的补充JJ抗感染措施抗感染措施v外科手术治疗外科手术治疗vv手术清创手术清创vv手术植皮或者皮瓣手术植皮或者皮瓣M翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！

翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！

M伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！

伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！

26October2022各期压疮的处理原则各期压疮的处理原则u级压疮：

级压疮：

u解除局部作用力、改善均不血运、去除危险因素、避解除局部作用力、改善均不血运、去除危险因素、避免压疮进展免压疮进展u级压疮：

级压疮：

u防止水泡破裂，保护创面，预防感染防止水泡破裂，保护创面，预防感染u级压疮：

级压疮：

u保持局部清洁，促进湿性愈合保持局部清洁，促进湿性愈合u级压疮：

级压疮：

u清洁创面，去除坏死组织、促进肉芽组织生长清洁创面，去除坏死组织、促进肉芽组织生长26October202234全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：

（1）淤血红润期：

防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。

（2）炎症浸润期：

水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。

（3）溃疡期：

有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。

26October20223526October2022ColoplastAcademy-WoundManagement康惠尔山康惠尔山黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清除坏死组织清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染抗感染促进上皮爬行促进上皮爬行TIME26October20223626October2022ColoplastAcademy-WoundManagementTIME原则The（TIME）acronymoutlinestheframeworkThe（TIME）acronymoutlinestheframeworkprinciplesprinciples字母缩写理解伤口管理原则的框架：

字母缩写理解伤口管理原则的框架：

T=TissuemanagementT=Tissuemanagement软组织的处理（清创）软组织的处理（清创）I=InfectionorinflammationcontrolI=Infection