危重症患者的评估与观察记录.ppt

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主主要要112233445566护理评估的概念目的护理评估的概念目的护理评估内容护理评估内容护理评估方法护理评估方法危重患者评估危重患者评估常见危重症处理常见危重症处理护理记录护理记录内内容容护理评估概念护理评估概念护士用自己的护士用自己的感官感官或传统的或传统的工具工具找出患者找出患者正常正常或或异常异常征象提征象提出问题出问题细致的观察细致的观察系统的检查系统的检查护理评护理评估的目的估的目的11、为作出正确的护理诊断提供依据、为作出正确的护理诊断提供依据22、验证护理效果、验证护理效果33、提高提高护理质量。

护理人员通过对护理工作的自我评价、同护理质量。

护理人员通过对护理工作的自我评价、同事、护士长或护理部的评价等，不断改进护理服务的内容事、护士长或护理部的评价等，不断改进护理服务的内容和方法，达到提高护理质量的目的。

和方法，达到提高护理质量的目的。

44、积累护理经验。

护理人员通过护理评估记录，可积累护理、积累护理经验。

护理人员通过护理评估记录，可积累护理经验，为护理研究和发展护理理论提供资料。

经验，为护理研究和发展护理理论提供资料。

护理评估内容护理评估内容生命体征生命体征病情病情专科护理专科护理对症处理对症处理治疗效果治疗效果管道管道环境安全环境安全心理心理护理护理评估评估注意轻重缓急护理评估的方法护理评估的方法直直接接评评估估护理护理评估评估间间接接评评估估护理评估的方法护理评估的方法问问触触嗅嗅叩叩视01听听0204050603直接评估直接评估间接评估法间接评估法0101020203030404监护仪监护仪治疗仪器治疗仪器实验室检查实验室检查影像学资料影像学资料危重患者评估危重患者评估入科前评估入科前评估入科时评估入科时评估病情变化时评估病情变化时评估危重患者评估危重患者评估入科前评估入科前评估接到患者准备入科的通知了解患者来源、了解患者来源、入室的原因、入室的原因、基本病情、意基本病情、意识状态、需要识状态、需要准备的监护及准备的监护及治疗仪器治疗仪器根据病情备物：

心电监护、吸痰、吸氧用物、急救用物、药品等危重患者评估危重患者评估入科前评估入科前评估急诊科打电话说要转送一位脑梗急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者，请问你如何沟通？

塞的患者，请问你如何沟通？

情景情景危重患者的评估危重患者的评估入科时评估入科时评估患者，男，58岁，神志不清6h入院，急诊CT示大面积脑梗塞，浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左2mm，右3mm，光反射迟钝。

鼾声呼吸，血氧饱和度88%，血压195/110mmHg。

简要病史简要病史危重患者评估危重患者评估入科室时评估入科室时评估遵循A-B-C-D-E顺序系统A-气道评估B-呼吸评估C-循环评估D-神经损伤情况E-全身检查危重患者评估危重患者评估入科时评估入科时评估评估的主要内容包括评估的主要内容包括气道的完整性、呼吸和循环气道的完整性、呼吸和循环状况、意识状态状况、意识状态的评价。

上述部分中的任何问题的评价。

上述部分中的任何问题均要立即进行复苏治疗。

均要立即进行复苏治疗。

危重患者的评估危重患者的评估入科时评估入科时评估气道气道评估气道完整性非常重要。

需要通过视诊、听诊发现气道是否梗阻。

视诊时还要注意心动过速、呼吸频率、大汗、三凹征等。

危重患者评估危重患者评估入科时评估入科时评估气道气道听诊时需要注意有无喘鸣音。

注意：

听诊时需要注意有无喘鸣音。

注意：

11、气道严重阻塞病人可没有喘鸣音、气道严重阻塞病人可没有喘鸣音22、SPOSPO22正常不能排除气道阻塞正常不能排除气道阻塞33、高碳酸血症及其导致的意识变化提示、高碳酸血症及其导致的意识变化提示失失代偿代偿44、心动过缓提示很快发生呼吸心跳停止、心动过缓提示很快发生呼吸心跳停止思考思考如果存在气道堵塞，应采取哪些措施？

如果存在气道堵塞，应采取哪些措施？

危重患者的护理评估危重患者的护理评估入科时评估入科时评估呼吸呼吸脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是，脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是，呼吸进入异常晚期时氧饱和度才会明显降低。

如呼吸进入异常晚期时氧饱和度才会明显降低。

如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素如代谢性酸中毒或全身性感染。

寻找非呼吸因素如代谢性酸中毒或全身性感染。

危重患者护理评估危重患者护理评估入科时评估入科时评估循环循环对循环状态的初始评估不仅应重视血压，对循环状态的初始评估不仅应重视血压，二更需要重视组织灌注状态。

由于代偿机二更需要重视组织灌注状态。

由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现的晚期表现。

危重患者护理评估危重患者护理评估入科时评估入科时评估-循环循环组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈差及少尿。

一旦患者出现上述表现，即使毛细血管再充盈差及少尿。

一旦患者出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情危重。

通过心率，肢端温没有血压下降，仍提示患者病情危重。

通过心率，肢端温度及中心静脉压，可以对休克种类作出初步判断。

度及中心静脉压，可以对休克种类作出初步判断。

危重患者评估危重患者评估入科时评估入科时评估-神经损伤程度神经损伤程度是否有呼唤反应、意识、对疼痛有无应答、是否有呼唤反应、意识、对疼痛有无应答、GlasgowGlasgow评分等。

评分等。

意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗尽或严意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗尽或严重的神经系统疾病。

重的神经系统疾病。

危重患者评估危重患者评估入科时评估入科时评估全身检查全身检查脱去患者全身衣服，或查找受损脱去患者全身衣服，或查找受损部位，如有颈椎或脊椎损伤时，注部位，如有颈椎或脊椎损伤时，注意制动意制动。

危重患者评估危重患者评估患者留置经口气管插管患者留置经口气管插管12h12h后，出后，出现以下情况，你护理该患者，应该现以下情况，你护理该患者，应该怎么做？

怎么做？

尿量连续尿量连续22hh15ml15ml患者排出约患者排出约600ml600ml血性大便血性大便呼吸机高压报警呼吸机高压报警病情变化时评估病情变化时评估情景情景危重患者评估危重患者评估病情变化时评估病情变化时评估当病人出现病情变化时，当病人出现病情变化时，先解决最危急状况。

先解决最危急状况。

ONEONETWOTWOTHREETHREEFOUR急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭脑复苏脑复苏休克休克有效清理呼吸道有效清理呼吸道危重患者评估危重患者评估FIVE各种实验室检查各种实验室检查提示病情可能急剧恶化的临床表现提示病情可能急剧恶化的临床表现血压血压SBPSBP9090或或MAPMAP70mmHg70mmHg心率心率HRHR150150或或50bpm50bpm呼吸呼吸RR3030或或88次次/min/min清醒程度清醒程度GCSGCS1212分分少尿少尿尿量尿量0.5ml/Kg/min0.5ml/Kg/min血血NaNa120120或或150mmol/L150mmol/L血血KK2.52.5或或6mmol/L6mmol/L血碳酸氢跟血碳酸氢跟18mmol/L18mmol/L常见危重症处理常见危重症处理A.A.窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或常见胸部穿透伤、气胸或上上RR道梗阻）道梗阻）B.B.大出血与休克（短时间内急性出血量大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）800ml）C.CC.C11.心悸心悸CC22.昏迷昏迷D.D.正在发生的死亡正在发生的死亡常见危重症处理常见危重症处理A.A.呼吸困难呼吸困难-端坐卧位端坐卧位-立即开放气道立即开放气道-给予有效吸氧给予有效吸氧常见危重症处理常见危重症处理B.B.大出血大出血-立即彻底止血立即彻底止血-快速建立多路快速建立多路有效有效静脉通路静脉通路-快速补液扩容快速补液扩容常见危重症处理常见危重症处理CC11-端坐卧位端坐卧位-有效吸氧有效吸氧-建立建立有效有效静脉通路静脉通路CC22-开放气道开放气道-有效吸氧有效吸氧-建立建立有效有效静脉通路静脉通路常见危重症处理常见危重症处理D.D.濒死状态濒死状态-立即呼救、仰卧位立即呼救、仰卧位-尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏-电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物常见危重症处理常见危重症处理最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施-适用于任何急危重症：

适用于任何急危重症：

（11）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（22）开放气道）开放气道保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（33）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（44）建立静脉通路）建立静脉通路应畅通可靠应畅通可靠（55）纠正水电解质酸碱失衡）纠正水电解质酸碱失衡酌情静脉输液（可多选平衡盐酌情静脉输液（可多选平衡盐液和糖水）液和糖水）小结小结危重病人病情变化快，细心和专业护理评危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救和处理而被得以挽救,在一定程度上提高了在一定程度上提高了护理安全性。

护理安全性。

有经验的护士是最好的监护仪!

危重患者的病情记录危重患者的病情记录危重病人护理记录是护士对住院危重病人医危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。

凭证。

及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。

及时护理记录必须护理记录必须及时及时，不得拖延或提前，更不能漏记、，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。

错记。

应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。

抢救记录抢救记录应当在抢救结束后应当在抢救结束后66小时内据实补记，并注小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间明抢救完成时间和补记时间。

准确记录的内容必须记录的内容必须在时间、内容及可靠程在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行对患者的病情应进行详详细、真实、客观细、真实、客观的描述。

的描述。

护理记录要客观的记录护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人到的，不能夹杂护理人员的主观想象员的主观想象。

如：

护理记录描写病人行肝右叶切如：

护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于术，术中顺利，病情平稳，于13:

0013:

00安全返回病房其中所描述的安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳术中顺利，病情平稳”就不是客就不是客观观资料，因病房护士未参与手术过资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。

对手术后病程，未见到术中情况。

对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。

引流情况、注意事项等。

完整如：

病人上厕所时发生猝死，描述：

10:

00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:

01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。

简要