危重症患者护理评估.ppt
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危重症患者护理评估危重症患者护理评估重症医学科重症医学科主要内容主要内容1简介介护理理评估估2简介介护理体理体查3临床床护理个案理个案实践践主要内容主要内容1简介介护理理评估估2简介介护理体理体查3临床床护理个案理个案实践践howWhatWhyWhoWhen护理评估护理评估系统评估系统评估What什么是护理评估？
什么是护理评估？
护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法，心理测定等技术对患者进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法。
裘爱萍.522例护理评估质量分析与探讨J.医学理论与实践，2001,14（8）；805.护理评估护理评估howWhatWhyWhoWhen护理评估护理评估系统评估系统评估Why为什么要强调护士对危重为什么要强调护士对危重患者进行护理评估？
患者进行护理评估？
是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确地帮助护士支掌握患者的病情，并加强其往后的护理决策及行动，预防并发症。
一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。
howWhatWhyWhoWhen护理评估护理评估系统评估系统评估Who执行者执行者护士护士护士要有护理专业知识和经验的准备要掌握常见病的症状和体征要掌握科学的观察方法：
视、听、感觉、触、辅助检查等要掌握科学的评估方法：
危重症评分系统howWhatWhyWhoWhen护理评估护理评估系统评估系统评估HowHow怎么进行评估？
怎么进行评估？
阅读病历阅读病历阅读病历阅读病历沟通观察沟通观察沟通观察沟通观察危重病人的护理评估危重病人的护理评估生理检查生理检查生理检查生理检查评分系统评分系统评分系统评分系统检查方式检查方式重点评估重点评估应用于患者处于危急状况（应用于患者处于危急状况（ABCDABCD）从头到脚趾式从头到脚趾式应用于危重病区（如应用于危重病区（如ICUICU、CCUCCU、A&EA&E）一种快速及重点式的评估）一种快速及重点式的评估系统式系统式传统按身体每个系统逐一检查传统按身体每个系统逐一检查特殊情况式特殊情况式11）心跳骤停）心跳骤停基本评估（基本评估（ABCDABCD）进一步评估进一步评估（ABCDABCD）22）外伤患者）外伤患者ABABIJIJhowWhatWhyWhoWhen护理评估护理评估系统评估系统评估WhenWhen什么时候进行护理评估？
什么时候进行护理评估？
紧急时刻：
紧急时刻：
正确、快速、有效评估正确、快速、有效评估1交接班时：
交接班时：
全面评估全面评估2工作时：
工作时：
有重点、动态评估有重点、动态评估3时时评估时时评估主要内容主要内容1简介介护理理评估估2简介介护理体理体查3临床床护理个案理个案实践践护理体查护理体查是指是指护士护士应用望、触、叩、听、嗅等体应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。
进行的检查。
区别：
护士通过查体的目的护士通过查体的目的,是为确定护理诊是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。
生所做的体格检查。
护理体查护理体查是指是指护士护士应用望、触、叩、听、嗅等体应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。
进行的检查。
区别：
护士通过查体的目的护士通过查体的目的,是为确定护理诊是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。
生所做的体格检查。
护理体查的准备护理体查的准备物品准备体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸、笔等。
环境准备环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。
病人准备做好解释护士操作前了解患者的一般资料/诊断/简要病史。
如何进一步了解患者？
如何进一步了解患者？
评估患者评估患者病历病历重点式重点式从头到脚从头到脚为评估和判为评估和判断提供依据断提供依据掌握病情，分掌握病情，分析护理析护理重点问重点问题题找到患者目前存找到患者目前存在的在的细节问题细节问题，提供个性化护理提供个性化护理生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p头部头部p颈部颈部p胸部胸部p腹部腹部p会阴会阴p手部手部p脚部脚部p背部背部生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p头面部头面部神志神志清醒清醒嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷检查清晰程度检查清晰程度uRAMSAYRAMSAY、RASSRASS评分评分uGCSGCS评分评分检查瞳孔检查瞳孔大小大小对称对称对光反应对光反应（包括直接（包括直接对光反射和间接对光反对光反射和间接对光反射）。
射）。
生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p头面部头面部眼眼l眼睑：
有无浮肿；眼睑：
有无浮肿；l结膜：
有无充血、苍白、出血点；结膜：
有无充血、苍白、出血点；l巩膜：
有无黄染；巩膜：
有无黄染；l眼球：
有无突出、下陷；眼球：
有无突出、下陷；眼球运动检查眼球运动检查集合反射集合反射（调节反射，辐凄反射调节反射，辐凄反射）生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p头面部头面部口唇：
颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口唇：
颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜：
注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌口腔粘膜：
注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。
感染。
牙齿：
注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；牙齿：
注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；舌：
注意舌质和舌苔；舌：
注意舌质和舌苔；咽和扁桃体：
注意颜色、对称性、有无充血、肿咽和扁桃体：
注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。
胀、分泌物及扁桃体大小。
肿大分肿大分33度：
度：
11度度不超过咽腭弓；不超过咽腭弓；22度度超过咽超过咽腭弓；腭弓；33度度达到或超过咽后壁中线。
达到或超过咽后壁中线。
生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p头面部头面部管道管道是否固定？
是否固定？
是否通畅？
是否通畅？
是否在位？
是否在位？
胃管胃管十二指肠管十二指肠管空肠管空肠管气管插管（经口气管插管（经口/经鼻）经鼻）各种引流管各种引流管。
生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p头面部头面部浅表淋巴结的检查浅表淋巴结的检查检查顺序：
耳前检查顺序：
耳前耳后耳后枕部枕部颌下颌下刻下刻下颈前颈前颈后颈后锁骨上锁骨上腋窝腋窝滑车上滑车上腹股腹股沟沟腘窝等。
腘窝等。
检查方法：
视诊、触诊（示、中、环三指并检查方法：
视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。
拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。
注意：
注意：
淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p头面部头面部鼻窦压痛的检查鼻窦压痛的检查额窦：
额窦：
双手中指固定患者头部两侧双拇指置于双眼双手中指固定患者头部两侧双拇指置于双眼眶上缘内侧向后、向上按压，并询问患者有无压痛。
眶上缘内侧向后、向上按压，并询问患者有无压痛。
筛窦：
筛窦：
双手四指固定患者两侧耳后一侧拇指指腹按双手四指固定患者两侧耳后一侧拇指指腹按压鼻根部与眼内眦之间井询问患者有无疼痛。
压鼻根部与眼内眦之间井询问患者有无疼痛。
上颌窦：
上颌窦：
双手拇指固定患者耳后，双拇指分别置于患双手拇指固定患者耳后，双拇指分别置于患者左右颧部向后按压，询问患者双侧压痛有无区别。
者左右颧部向后按压，询问患者双侧压痛有无区别。
生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p头面部头面部鼻鼻耳耳耳廓皮肤耳廓皮肤/外耳道外耳道生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p颈部颈部管道：
管道：
皮肤皮肤甲状腺检查：
甲状腺检查：
CVC各种引流管各种引流管颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动）气管的位置气管的位置视诊、触诊：
1.双手触诊法：
2.单手触诊法将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移.生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p胸部胸部胸廓外形（正常人胸廓胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，廓前后径较左右径短，两者的比例约为两者的比例约为（11.511.5）。
）。
n呼吸运动类型呼吸运动类型（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。
正常女性（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。
正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。
实际上两种呼吸运动不吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。
实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。
）同程度同时存在。
）n呼吸的频率，正常：
呼吸的频率，正常：
16-1816-18次次n节律：
潮式、间停、抑制性、叹气样等节律：
潮式、间停、抑制性、叹气样等n深度深度生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p胸部胸部视诊视诊循环系统循环系统
（1）心前区外形，心尖搏动：
正常心尖搏动，异常心尖搏动；
（2）有无颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动；（3）心外表现：
紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿等；生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p胸部胸部触诊触诊语音震颤。
语音震颤。
检查方法：
检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，检查方法：
检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出嘱患者用同等的强度重复发出“yiyi”的长音，自上而下，先前的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。
注意有无增减或胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。
注意有无增减或减弱。
减弱。
叩诊叩诊用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比。
上下对比。
听诊听诊听诊内容：
正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜听诊内容：
正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；摩擦音；听诊顺序：
自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左听诊顺序：
自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。
右对称部位进行对比。
生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p胸部胸部皮肤皮肤导管导管生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p胸部胸部n心脏听诊内容：
心率、心脏听诊内容：
心率、心律、心音、心脏杂音及心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音。
心包摩擦音。
听诊顺序听诊顺序从心尖区开始至从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。
尖瓣区。
（听诊（听诊1515秒）秒）二尖瓣区二尖瓣区M：
正常位：
正常位于心尖部，即左侧第于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内肋间锁骨中线稍内侧。
侧。
肺动脉瓣区肺动脉瓣区P：
在：
在胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间。
肋间。
主动脉瓣区主动脉瓣区A：
在：
在胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间。
主动脉瓣第二主动脉瓣第二听诊区听诊区E：
在：
在胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间。
肋间。
三尖瓣区三尖瓣区T：
在胸骨下端在胸骨下端左缘或右缘。
左缘或右缘。
生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚p腹部腹部皮肤皮肤导管导管视诊视诊腹部外形、呼吸运动、腹腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波壁静脉、胃肠型及蠕动波听诊听诊肠鸣音肠鸣音n（正常肠鸣音大约（正常肠鸣音大约4-54-5次次/分钟，肠鸣音达分钟，肠鸣音达1010次次/每分钟每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金
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