危重症患者的肠内营养支持.ppt

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危重症患者的肠内营养支持2010年7月内容出处nn全国循证临床营养学术研讨会王小文危重病人肠内营养陈鄢津肠内营养的路径建立及应用管理nn刘大为主编危重病医学nn朱明炜肠内营养支持肠内营养对危重症患者的意义创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变nn神经内分泌：

分解激素分解激素儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素等分泌增多。

糖素、甲状腺素等分泌增多。

nn代谢改变以分解代谢占优势的高代谢状态以分解代谢占优势的高代谢状态脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制肠内营养对危重症患者的意义合理营养支持的重要性蛋白分解蛋白分解继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低过度脂解和再酯化过度脂解和再酯化组织被脂肪浸润组织被脂肪浸润康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭的发生。

的发生。

nn脏器功能支持治疗的一个重要组成部分脏器功能支持治疗的一个重要组成部分nn通过营养底物的提供来维持组织、器官结构与功通过营养底物的提供来维持组织、器官结构与功能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进合成代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进合成代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进疾病的早日康复。

疾病的早日康复。

选择原则只要胃肠功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应及早给予肠内营养，只有当肠内营养尝试失败或不充分时，再考虑肠外营养补充。

肠内营养对危重症患者的意义肠内营养支持的重要意义nn经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础础nn刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增进门静脉系统血流。

收缩，增进门静脉系统血流。

nn维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染相关并发症。

相关并发症。

对危重病人的营养状况维持，炎症反应状态以及疾病的发展与预后产生重要的影响。

重症病人肠内营养实施时机美国肠外营养学会（美国肠外营养学会（A.S.P.E.NA.S.P.E.N）有关）有关ICUICU病人病人ENEN的指南推荐的指南推荐（2009.5-62009.5-6）nn肠内喂养应该在肠内喂养应该在入住入住ICUICU后的前后的前24482448小时开始小时开始，在接下，在接下来的来的48724872小时内逐渐达标。

小时内逐渐达标。

nn在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，苏以保证细胞灌注）的情况下，ENEN应该应该在病人完全复苏或在病人完全复苏或稳定的情况下开展稳定的情况下开展。

nn在在ICUICU病人中，病人中，ENEN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。

气、排便。

nn在在ICUICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。

重症病人中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。

重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。

内置管进行喂养。

JoumalJoumalofofParenteralParenteralandandEnteralEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009Nutrition/Vol.33.No.3,May/June2009中华医学会临床诊疗指南肠外肠内营肠外肠内营养学分册养学分册对于EN给予时机的推荐nn对外科患者对外科患者-正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支持，住院前正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支持，住院前就可以开始肠内营养支持。

没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅需就可以开始肠内营养支持。

没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅需麻醉前麻醉前22小时禁水，小时禁水，66小时禁食。

（小时禁食。

（AA）-手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。

大部分接受结肠切除术的患者，可手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。

大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质。

（以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质。

（AA）-以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：

虽然没有营养低下，以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：

虽然没有营养低下，预计围手术期禁食时间超过预计围手术期禁食时间超过77天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%60%以上。

（以上。

（DD）-轻中度胰腺炎患者在起病初轻中度胰腺炎患者在起病初2-5d2-5d应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第质平衡，第5-7d5-7d起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。

起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。

（CC）nn对对ICUICU患者患者-只要胃肠结构与功能允许，应首选只要胃肠结构与功能允许，应首选ENEN。

（。

（AA）nn对糖尿病患者对糖尿病患者-经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。

经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。

（AA）nn对脑卒中患者对脑卒中患者-脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7d7d内开始肠内营养。

（内开始肠内营养。

（AA）如何判断肠内营养是否能开展？

nn第一天：

4-6小时监测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。

肠鸣音：

危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意肠鸣音：

危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。

不要因为没有肠鸣音，而味小肠没有吸收功能。

不要因为没有肠鸣音，而停止停止ENEN或降低速度。

或降低速度。

肠内营养给予途径的选择肠内营养成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型平衡型疾病适用型平衡型疾病适用型平衡型疾病适用型氨基酸型肠内营养制剂nn爱伦多爱伦多以氨基酸为氮源，可以直接吸收。

通常可用于手术前以氨基酸为氮源，可以直接吸收。

通常可用于手术前后病人的营养支援，用于消化道功能不全以及短肠病人，后病人的营养支援，用于消化道功能不全以及短肠病人，肠道炎性病人，也可用于烧伤患者。

肠道炎性病人，也可用于烧伤患者。

nn要素膳要素膳要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、电解质、维生要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、电解质、维生素、微量元素和少量脂肪等，在肠内占很小容积，通过肠素、微量元素和少量脂肪等，在肠内占很小容积，通过肠道直接吸收。

可用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能、不道直接吸收。

可用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能、不能摄取足量常规食物以满足机体营养需求的患者如代谢性能摄取足量常规食物以满足机体营养需求的患者如代谢性胃肠道功能障碍、危重疾病、营养不良患者的术前营养支胃肠道功能障碍、危重疾病、营养不良患者的术前营养支持及内科疾病的营养缺乏症患者。

持及内科疾病的营养缺乏症患者。

应用时先配成应用时先配成2525浓度，再稀释浓度，再稀释1122倍至接近等渗时倍至接近等渗时应用。

成人每日输入约应用。

成人每日输入约12.56kj12.56kj热量。

幼儿或儿童应用浓度热量。

幼儿或儿童应用浓度小于小于12.512.5。

短肽型肠内营养制剂nn百普素适用于胃肠道消化吸收不良的肠内营养支持，主要适应证是代谢性肠道功能紊乱、危重疾病、营养不良患者的手术前喂养、净化胃肠道等，可用于糖尿病患者。

整蛋白型肠内营养剂nn安素成分：

蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质nn能全力成分：

酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精、矿物质、维生素和微量元素、膳食纤维等。

我院华瑞nn瑞素瑞素肠道准备及短期管饲营养配方肠道准备及短期管饲营养配方不含膳食纤维不含膳食纤维nn瑞能瑞能癌症病人的肠内营养癌症病人的肠内营养低糖，高脂肪，富含低糖，高脂肪，富含-3-3脂肪酸，维生素脂肪酸，维生素A/C/EA/C/Enn瑞代瑞代糖尿病及应激性高血糖专用型糖尿病及应激性高血糖专用型低血糖指数，碳水化合物主要来源于低血糖指数，碳水化合物主要来源于70%70%缓释淀粉和缓释淀粉和30%30%果糖，富含膳食纤维果糖，富含膳食纤维nn瑞高瑞高烧伤及低蛋白血症营养配方烧伤及低蛋白血症营养配方蛋白质含量高达蛋白质含量高达75g/1000ml75g/1000ml，高能量密度，高能量密度nn瑞素500ml/瓶1kcal/ml以本品为唯一营养来源患者30ml/kg，补充能量来源患者500-1000ml/日nn瑞能200ml/瓶1.3kcal/ml以本品为唯一营养来源患者6-8瓶/日，补充能量来源患者2-6瓶/日nn瑞代500ml/瓶0.9kcal/ml以本品为唯一营养来源患者2000ml/日，补充能量来源患者500ml/日nn瑞高500ml/瓶1.5kcal/ml以本品为唯一营养来源患者20-30ml/kg，补充能量来源患者500ml/日经鼻胃管途径nn常用于常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。

即可过渡到口服饮食的病人。

存在气管内插存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面（口腔）、鼻咽部大管接受人工通气治疗，颌面（口腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。

手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。

nn优点：

优点：

简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范围较宽，感染并发率低。

用的营养液范围较宽，感染并发率低。

nn不适于：

不适于：

接受长时间接受长时间ENEN支持的病人及昏迷病人，支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。

特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。

nn长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率。

感染的发生率。

经胃空肠置管喂养nn优点：

反流与误吸的发生率低。

nn注意：

营养液的渗透压不宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过快，尤其在喂养的开始阶段。

经胃/空肠造口喂养nn置管方式置管方式-手术置管：

多在行原发病手术时同时置管。

手术置管：

多在行原发病手术时同时置管。

-经内窥镜造口置管：

对病人打击小，经内窥镜造口置管：

对病人打击小，尤其适用于需要给予肠内营养的尤其适用于需要给予肠内营养的危重病人。

危重病人。

nn优点：

优点：

-导管可长时间放置导管可长时间放置-去除鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，行去除鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，行动方便。

动方便。

-降低反流与误吸的发生率。

降低反流与误吸的发生率。

-在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等。

些特殊需要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等。

-病人可同时经口进食。

病人可同时经口进食。

肠内营养相关并发症及处理nn机械性并发症包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。

损伤，营养管堵塞以及导管异位。

nn呼吸道并发症误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变。

不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变。

nn胃肠道并发症如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、