危重病人营养支持指导意见草案.ppt

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尽在：

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/史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。

改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。

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/推荐意见推荐意见1：

重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给：

重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（予营养支持（C级）级）推荐意见推荐意见2：

重症病人的营养支持应尽早开始（：

重症病人的营养支持应尽早开始（B级）级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正的营养治疗所纠正推荐意见推荐意见3：

重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的：

重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力（耐受能力（E级）级）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机均不是开始营养支持的安全时机严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施效控制等情况下，营养支持很难有效实施史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/早期早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短间缩短史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/推荐意见推荐意见6：

重症病人急性应激期营养支持应掌握：

重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（20-25kcal/kgday）；）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（增加（30-35kcal/kgday）“允许性低热卡允许性低热卡”其目的在于：

避免营养支持相关的并其目的在于：

避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。

其对补充营养底物的代谢、利用能力。

在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害器功能损害史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等肠梗阻、肠瘘等史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/parenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。

于支持肠功能。

一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。

肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。

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/碳水化合物碳水化合物脂肪乳剂脂肪乳剂氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质水、电解质的补充水、电解质的补充微营养素的补充（维生素与微量元素）微营养素的补充（维生素与微量元素）史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险的危险过多热量与葡萄糖的补充（过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加），增加CO2的产生，增加的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/推荐意见推荐意见3：

脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的：

脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。

脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。

（B级）级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指推荐指南指出：

含脂肪的全营养混合液（出：

含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应）应24小时内匀速输注，如脂肪小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时小时史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用作用研究表明，脂肪乳剂输注速度研究表明，脂肪乳剂输注速度0.12g/kg/h时，时，将导致血管收缩的前列腺素（将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水）水平增加平增加史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/推荐意见推荐意见4：

重症病人肠外营养时蛋白质供：

重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比；热氮比100150kcal:

1gN（B级）级）高龄及肾功能异常者可参照血清高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及及BCr变化变化史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要一需要营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整要予以调整CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质电解质每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷镁、磷史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/推荐意见推荐意见5:

维生素与微量元素应作为重症病维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。

创伤、感染及人营养支持的组成成分。

创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）级）及硒的补充量（及硒的补充量（B级）级）可添加可添加VitC、VitE和和-胡萝卜素等抗氧化物质胡萝卜素等抗氧化物质史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染外营养，中心静脉导管相关性感染（CRBI）和导管）和导管细菌定植的发生率明显降低细菌定植的发生率明显降低导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最最大的感染源大的感染源穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养全性还是可行性上都要明显优于肠外营养史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/通过优化的肠内营养管理措施（如：

空肠营养、促胃肠通过优化的肠内营养管理措施（如：

空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的动力药等），早期肠内营养是可行的通常早期肠内营养是指：

通常早期肠内营养是指：

“进入进入ICU24-48小时内小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养肠道喂养史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养建议暂时停用肠内营养史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/鼻胃管鼻胃管鼻空肠鼻空肠经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）术中胃术中胃/空肠造口空肠造口经肠瘘口经肠瘘口史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人管饲即可过渡到口服饮食的病人优点是简单、易行。

缺点是返流、误吸、鼻优点是简单、易行。

缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加窦炎、上呼吸道感染的发生率增加史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加内营养的耐受性增加在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高高史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：

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/PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔将营养管置入胃腔优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并