医疗机构执业许可证延续申请表Word格式文档下载.docx

医疗机构执业许可证延续申请表Word格式文档下载.docx

《医疗机构执业许可证延续申请表Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构执业许可证延续申请表Word格式文档下载.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外（）

医疗机构地址：

电话：

传真：

邮政编码：

法定代表人

姓名：

性别□男□女

主要负责人

出生年月：

专业：

职务：

职称：

最高学历：

身份证号：

占地面积m2

建筑面积m2

其中业务用房面积m2

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

注册资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数：

张

牙科诊椅数：

核准的诊疗科目：

二、人员情况

职工总数：

其中卫生技术人员数：

其他技术人员数：

行政后勤人员数：

其中

执业医师数：

助理执业医师数：

执业护士数：

中医

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

中医士

其他

中西医结合

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

西医

中药

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

放射

技术

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔

卫技

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

三、仪器设备情况

名称

数量

大型仪器设备

（1）伽玛刀

（10）γ－照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴－60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

（8）600mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mA以上X光机

普通设备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

四、业务开展情况

（一）执业期间依法执业情况：

（二）执业期间执业登记项目变更情况：

（三）执业期间发生医疗事故及重大医疗安全事件的报告处理情况：

五、申请有效期延续的内容

医疗机构名称：

地址：

邮政编码：

所有制形式：

医疗机构类别：

诊疗科目：

服务对象：

床位（牙椅）：

注册资金：

法定代表人：

主要负责人：

经营性质：

有效期延续：

由年月日至：

年月日

登记号：

《医疗机构执业许可证》到期换证，需提交一个月申请，并提交以下材料：

1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书

2、医师、护士执业证书（复印件各1份）

3、企业法人营业执照正副本（事业单位提供其它证明机构主体资格的证件）（复印件1份）

4、《医疗机构执业许可证》正副本原件

5、法定代表人、主要负责人小2寸彩照各一张

6、房屋租赁合同（验原件，收复印件。

自有的提供房产证或其它合法证明文件）

7、医疗废物处理合同（验原件，收复印件。

）

WelcomeTo

Download!

!

欢迎您的下载，资料仅供参考！