危重病人的识别和评估.ppt

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危重病人的识别和评估危重病人的识别和评估浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院ICUICU章云涛章云涛什么样的病人算是危重病人？

什么样的病人算是危重病人？

ll危重病人：

危重病人：

存在存在威胁威胁生命的高风险生命的高风险疾病的病人疾病的病人ll经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人ICUICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所ll11、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICUICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者者者者ll22、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICUICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者ll33、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过及生命，经过及生命，经过及生命，经过ICUICU的严密监护和治疗可能恢复到原来的严密监护和治疗可能恢复到原来的严密监护和治疗可能恢复到原来的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。

状态的患者。

状态的患者。

状态的患者。

ll4444、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从从从从ICUICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICUICU的的的的收治范围。

收治范围。

收治范围。

收治范围。

主要内容主要内容ll早期识别重症病人的危险程度和早期干早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性预的重要性ll认识危重病的症状和体征认识危重病的症状和体征ll讨论危重病或创伤病人的初始评估和早讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗期治疗ll缺氧缺氧ll休克休克病例病例患患者者，女女性性，45岁岁，有有糖糖尿尿病病、胆胆石石症症和和反反复复发发作作的的胰胰腺腺炎炎病病史史，实实施施了了腹腹腔腔镜镜下下胆胆囊囊切切除除术术。

术术后后第第三三天天出出现现气气急急，作作为为会会诊诊医医生生，你你需要考虑哪些问题？

需要考虑哪些问题？

ll需要获得哪些重要的病史？

需要获得哪些重要的病史？

ll体格检查的哪些方面是需要重点关注的？

体格检查的哪些方面是需要重点关注的？

ll还需要进行哪些检查？

还需要进行哪些检查？

早期识别的重要性早期识别的重要性ll预防原则在危重病人的管理中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要ll早期发现危重病情，可用简单的方法解早期发现危重病情，可用简单的方法解决：

决：

给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛ll为临床医生发现主要的生理问题，确定为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。

病因，开始治疗提供了可能。

院内院内呼吸心呼吸心跳骤停跳骤停ll生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时ll早期干预能减少心肺复苏、减少入早期干预能减少心肺复苏、减少入住住ICU以及其它相关事件的发生以及其它相关事件的发生急性大面积心梗急性大面积心梗术中：

麻醉意外术中：

麻醉意外术后：

低容量术后：

低容量识别高危患者识别高危患者ll患者极少会出现突然恶化，即使临床医生患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。

认为这种恶化是突然的。

突然发生与突然发现突然发生与突然发现突然发生与突然发现突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。

状和体征。

状和体征。

状和体征。

免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。

明显的临床炎症反应。

明显的临床炎症反应。

明显的临床炎症反应。

心律失常反应了病情的突然改变。

心律失常反应了病情的突然改变。

心律失常反应了病情的突然改变。

心律失常反应了病情的突然改变。

ll需要评估他们的健康背景，当时的疾病进需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。

程和生理状态。

A评估严重性评估严重性ll是临床医生应该回答的最重要的问题之一是临床医生应该回答的最重要的问题之一ll需要生命体征的监测数据和其它特定的生需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量理变量脉搏脉搏脉搏脉搏血压血压血压血压呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率氧合氧合氧合氧合体温体温体温体温尿量尿量尿量尿量l正常范围内生命体征的变化也可能是恶化正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆的早期征兆l症状缺乏特异性：

细菌感染（症状缺乏特异性：

细菌感染（SIRSSIRS）l生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素作用的结果（如如发发热热、低低心心排排）引引起起的的心心动动过过速速会会因因为为疼疼痛痛和和焦焦虑虑加加剧剧，也也可可能能会会因因为为患患者者存存在在的的传传导导异常或因服用异常或因服用受体阻滞剂而被抑制。

受体阻滞剂而被抑制。

l量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重程度：

动态地监测：

动态地监测BB诊断诊断ll纠正生理问题：

提供氧疗或者静脉输液纠正生理问题：

提供氧疗或者静脉输液ll精确诊断：

病史，临床检查，全面检查、精确诊断：

病史，临床检查，全面检查、实验室检查实验室检查ll修正治疗修正治疗ll对经验不足的医生来说，需要好的临床技对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。

能和严谨自律的态度来完成上述任务。

“急则治标，缓则治本急则治标，缓则治本”ll对对“因因”治疗明显优于对治疗明显优于对“症症”治疗，治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。

因。

ll当疾病引起的病理生理反应危及生命时，当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先首先“对症对症”迅速控制病情进展、保护迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对器官功能，从而为更有效的对“因因”治治疗赢得时机、创造条件。

疗赢得时机、创造条件。

危重病患者的初期评估危重病患者的初期评估ll阶段阶段11ll初级调查初级调查ll初时的接触最初时的接触最初的数分钟内初的数分钟内ll主要的生理问题主要的生理问题是什么？

是什么？

ll阶段阶段22ll次级调查次级调查ll接下来的审查接下来的审查ll根本原因是什么根本原因是什么？

主要的病史特点主要的病史特点更多的详细信息更多的详细信息ll目击者、医疗人员、目击者、医疗人员、目击者、医疗人员、目击者、医疗人员、亲属亲属亲属亲属ll主要临床症状：

主要临床症状：

主要临床症状：

主要临床症状：

ll疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难ll神志改变，虚弱神志改变，虚弱神志改变，虚弱神志改变，虚弱ll外伤或没有外伤外伤或没有外伤外伤或没有外伤外伤或没有外伤ll手术或没有手术手术或没有手术手术或没有手术手术或没有手术ll药物治疗和药物治疗和药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物或毒物或毒物ll目前的主诉目前的主诉目前的主诉目前的主诉ll过去史、慢性病、手术过去史、慢性病、手术过去史、慢性病、手术过去史、慢性病、手术史史史史ll住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）ll精神和身体的自主性精神和身体的自主性精神和身体的自主性精神和身体的自主性ll药物和过敏原药物和过敏原药物和过敏原药物和过敏原ll家族史家族史家族史家族史ll伦理或法定条款，法规伦理或法定条款，法规伦理或法定条款，法规伦理或法定条款，法规情况情况情况情况ll系统回顾系统回顾系统回顾系统回顾体格检查体格检查ll视，听，触视，听，触气道气道气道气道呼吸和氧合呼吸和氧合呼吸和氧合呼吸和氧合循环循环循环循环意识水平意识水平意识水平意识水平ll各系统逐个检查各系统逐个检查呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨中枢神经和肌肉骨中枢神经和肌肉骨中枢神经和肌肉骨骼系统骼系统骼系统骼系统内分泌和血液系统内分泌和血液系统内分泌和血液系统内分泌和血液系统系统回顾、文档记录系统回顾、文档记录ll重要的生理、生命重要的生理、生命体征体征心率、心律心率、心律心率、心律心率、心律血压血压血压血压呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏意识水平意识水平意识水平意识水平ll病例记录和做笔记病例记录和做笔记查阅医疗记录（可查阅医疗记录（可查阅医疗记录（可查阅医疗记录（可能的话）能的话）能的话）能的话）提出具体诊断或鉴提出具体诊断或鉴提出具体诊断或鉴提出具体诊断或鉴别诊断别诊断别诊断别诊断对目前病情进行文对目前病情进行文对目前病情进行文对目前病情进行文档记录档记录档记录档记录辅助检查辅助检查ll血气分析（如果获取血气分析（如果获取动脉血困难动脉血困难血血样检查样检查可用静脉血）可用静脉血）ll血糖血糖ll血样检查血样检查ll放射检查放射检查ll心电图心电图ll微生物学检查微生物学检查治疗治疗ll与上述措施同时进与上述措施同时进行行确保气道通畅和足确保气道通畅和足确保气道通畅和足确保气道通畅和足够的给氧够的给氧够的给氧够的给氧提供静脉通道提供静脉通道提供静脉通道提供静脉通道液体液体液体液体评估即刻复苏的反评估即刻复苏的反评估即刻复苏的反评估即刻复苏的反应应应应寻求更有经验的建寻求更有经验的建寻求更有经验的建寻求更有经验的建议和帮助议和帮助议和帮助议和帮助ll修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，回顾趋势回顾趋势回顾趋势回顾趋势提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持选择最合适的医疗地选择最合适的医疗地选择最合适的医疗地选择最合适的医疗地点点点点取得专家的建议和帮取得专家的建议和帮取得专家的建议和帮取得专家的建议和帮助助助助病史对诊断贡献最大病史对诊断贡献最大ll急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）ll高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）ll严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）治疗观念）治疗观念）治疗观念）ll严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）