危重病人的容量评估及管理.ppt

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危重病人的容量评估及管理危重病人的容量评估及管理皖北煤电总医院SICU王磊危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏nn发热500ml/d/500ml/d/C（37C（37CC以上以上）nn胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估腹泻或肠梗阻时常被低估nn毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎重症胰腺炎,全身性感染全身性感染危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量绝对性低血容量nn外源性丢失外源性丢失失血失血胃肠道胃肠道泌尿系泌尿系皮肤表面皮肤表面nn内源性丢失内源性丢失血液外渗血液外渗体液渗出或漏出体液渗出或漏出相对性低血容量相对性低血容量nn静脉容量增加静脉容量增加为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?

nn一名一名2525岁体重岁体重70kg70kg肺炎患者肺炎患者,BP100/50,BP100/50（65）mmHg,CVP0mmHg,（65）mmHg,CVP0mmHg,尿量尿量50ml/hr,50ml/hr,pH7.4.pH7.4.患者神志清楚患者神志清楚,四肢温暖四肢温暖.最适宜的最适宜的血流动力学处理措施为血流动力学处理措施为:

1.1.IVIV输注胶体液输注胶体液250ml250ml2.2.无需任何处理无需任何处理3.3.IVIV输注输注5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml4.4.小剂量多巴胺输注小剂量多巴胺输注5.5.多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺输注为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?

原因原因nn组织灌注不足组织灌注不足nn低心输出量低心输出量?

nn低血压低血压?

nn低中心静脉压低中心静脉压?

目的目的nn增加前负荷增加前负荷nn提高心输出量提高心输出量组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现nn皮肤花斑nn四肢冰冷nn毛细血管再充盈时间延长nn尿量减少nn意识障碍nn代谢性酸中毒nn乳酸酸中毒为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?

CVP（mmHg）CO（L/min）对容量状态的评估对容量状态的评估?

临床表现根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态nn四肢冰冷四肢冰冷（血管收缩血管收缩）nn毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长nn心动过速心动过速nn呼吸频率呼吸频率（低灌注时加快低灌注时加快）nn代谢性酸中毒代谢性酸中毒nn低血压低血压nn尿量减少尿量减少nn意识状态恶化意识状态恶化容量缺乏更为严重根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压（严重者严重者）高乳酸高乳酸（严重者严重者）肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿（低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗）BUN升高升高（与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例）持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价根据临床表现判断循环状态根据临床表现判断循环状态参数参数预测正确比例预测正确比例预测正确百分比预测正确百分比PAWPPAWP31/10231/1023030COCO49/9749/975151SVRSVR39/8839/884444RAPRAP54/9854/985555EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12（7）:

549-553根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭因心功能衰竭致液体负荷过多致液体负荷过多引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音速尿速尿因因ARDSARDS或误吸或误吸引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音液体治疗液体治疗对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现?

中心静脉压（CVP）CVP与右心前负荷与右心前负荷RVEDV（ml）CVP（mmHg）CVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应CVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:

142-147有关有关CVP的说明的说明nn正常人坐位时CVP20mmHg,CO20L/minL/minnn此时此时COCO和血容量均和血容量均达最大值达最大值,但但CVPCVP并并未升高未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO（l/min）-50510152025303540CVP（mmHg）NotariusetalAmHeartJ1998影响影响CVP的因素的因素nn血容量nn血管容量nn肺动脉压nn胸腔内压nn心脏顺应性心功能曲线心功能曲线nn心功能曲线反映心心功能曲线反映心输出量与右房压之输出量与右房压之间的关系间的关系nn右房压反映舒张末右房压反映舒张末心肌纤维的长度心肌纤维的长度PraQ静脉回流曲线静脉回流曲线nn静脉回流曲线反映静脉回流曲线反映静脉回流与右房压静脉回流与右房压之间的关系之间的关系nn右房压反映静脉回右房压反映静脉回流驱动压力梯度的流驱动压力梯度的下游压力下游压力nn静脉回流的动力是静脉回流的动力是体循环充盈压与中体循环充盈压与中心静脉压的压力差心静脉压的压力差QPra心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲线nn心输出量:

5L/minnn右房压:

0mmHgnn体循环充盈压:

7mmHg正常的心功能曲线正常的心功能曲线nn右房压起点为负值右房压起点为负值低于大气压低于大气压nn曲线向右上方走行曲线向右上方走行nn定性分析时曲线位定性分析时曲线位置并不重要置并不重要PraQ正常的静脉回流曲线正常的静脉回流曲线nn静脉回流曲线与横坐标静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充的交点为体循环平均充盈压盈压（PmsPms）心输出量为心输出量为00横坐标截距为横坐标截距为7mmHg7mmHgnn这一交点作为静脉回流这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心曲线旋转的轴心顺时针方向顺时针方向（静脉回流阻静脉回流阻力降低力降低）逆时针方向逆时针方向（静脉回流阻静脉回流阻力升高力升高）PraQ7心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线正常的静脉回流曲线nn与横轴相交于与横轴相交于77mmHgmmHgnn与心功能曲线的交与心功能曲线的交点为右房压点为右房压00mmHg,mmHg,心输出量心输出量55L/minL/minnn曲线斜率反映静脉曲线斜率反映静脉回流的正常阻力回流的正常阻力（R（RVRVR）Pra（mmHg）Q（L/min）705Pms心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲线干预或治疗干预或治疗对心功能曲对心功能曲线的影响线的影响对静脉回流对静脉回流曲线的影响曲线的影响高动力或低动力高动力或低动力体循环平均充盈压体循环平均充盈压静脉回流阻力静脉回流阻力心功能曲线的影响因素心功能曲线的影响因素Pra（mmHg）Q（L/min）交感张力的改变应用正性肌力药心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病静脉回流曲线静脉回流曲线Pra（mmHg）Q（L/min）705Pms血容量增加（输血,液体潴留）血管容量减少（儿茶酚胺增加,骨骼肌张力增加,按压腹部）血容量减少（失血,脱水）血管容量增加PmsPms静脉回流阻力的影响因素静脉回流阻力的影响因素Pra（mmHg）Q（L/min）705Pms血管扩张血液稀释（贫血）动静脉瘘血管收缩血液粘滞度增加（真红细胞增多症）RvrRvr静脉回流曲线与心功能曲线静脉回流曲线与心功能曲线PraPraQQPraQ静脉回流曲线心功能曲线低中心静脉压低中心静脉压PraQPraQ高心输出量正常容量正常回流功能正常心输出量低容量低回流功能高中心静脉压高中心静脉压PraQPraQ低心输出量正常回流功能正常心输出量高容量高回流功能CVP与右心前负荷与右心前负荷RVEDV（ml）CVP（mmHg）导致导致CVP降低的原因降低的原因nn心功能改善nn静脉血管阻力增加nn平均循环充盈压（MCFP）降低血容量丢失血容量丢失血管容量减少血管容量减少根据根据CVP判断容量状态判断容量状态低低CVPCVPnn低血容量低血容量nn血管扩张血管扩张补液补液高高CVPCVPnn血管收缩血管收缩nn肺动脉高压肺动脉高压nn右心功能衰竭如右心功能衰竭如COPDCOPDnn胸腔内压升高胸腔内压升高补液补液?

对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现中心静脉压（CVP）?

容量负荷试验为何需要快速补液为何需要快速补液时间（hr）血管内容量容量负荷试验容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者nn定量反映输液过程中心血管的反应nn快速纠正液体缺乏nn避免液体负荷过多的风险容量负荷试验容量负荷试验液体选择液体选择nn基础疾病nn丢失液体种类nn循环衰竭的严重程度nn血清白蛋白水平nn出血的危险性容量负荷试验容量负荷试验输液速度输液速度nn确定一定时间内的输液量没有硬性规定没有硬性规定nn使用输液泵6001000ml/hr6001000ml/hrnnSSC指南晶体液晶体液5001000ml/30min5001000ml/30min胶体液胶体液300500ml/30min300500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:

SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:

858-873容量负荷试验容量负荷试验目标目标nn取决于进行容量负荷试验的原因低血压低血压心动过速心动过速尿少尿少皮肤灌注皮肤灌注（皮温皮温）乳酸乳酸?

容量负荷试验容量负荷试验安全限度安全限度nn快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿充血性心力衰竭引起的肺水肿nn提示肺水肿的临床指标PAWPPAWPCVPCVP容量负荷试验容量负荷试验测定时间测定时间nn间隔10minnn持续监测nn医生vs.监护仪鉴别某些波动的指标变化鉴别某些波动的指标变化（房颤房颤）及时发现不良反应及时发现不良反应容量负荷试验容量负荷试验判断标准判断标准每10分钟测定CVPnCVP2mmHg继续快速补液nCVP25mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估nCVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPnPAWP3mmHg继续快速补液nPAWP37mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估nPAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:

Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:

124132容量负荷试验容量负荷试验判断标准判断标准WeilMH,HenningRJ:

Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcircul