小儿病毒性脑炎的诊断及治疗.ppt

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小儿病毒性脑炎的小儿病毒性脑炎的小儿病毒性脑炎的小儿病毒性脑炎的诊断与治疗诊断与治疗诊断与治疗诊断与治疗杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院李光乾李光乾李光乾李光乾病毒性脑炎的概念p病毒性脑炎（viralencephalitis，VE；病脑）是由多种病毒引起脑和脑膜病变的总称。

通常主要是指病毒侵入脑组织直接产生的脑实质急性炎症p病脑（除乙脑、森林脑炎外），多无季节性、地域性，具有“散发性”和病原多元性的特点病毒性脑炎的诊断标准p急性或亚急性起病，多有发热p有脑实质损害的症状及体征pCSF检查：

2/3以上患儿可呈非化脓性改变p病毒病因学检查：

方法主要有CSF病毒特异性抗体测定，CSF病毒培养、鉴定pEEG检查：

当大脑皮层广泛重度损害时，EEG示广泛高电压波p除外其它诊断不能仅靠临床表现及不能仅靠临床表现及EEG诊断病脑，因诊断病脑，因EEG阳特异性低、不能做阳特异性低、不能做病因学诊断。

病因学诊断。

病毒性脑炎的诊断病毒性脑炎的诊断主要依据病毒性脑炎的诊断主要依据p临床表现：

临床表现：

临床症状、体征临床症状、体征p病原学检查：

病原学检查：

病毒分离、免疫学方法病毒分离、免疫学方法、分子生物学方法分子生物学方法p辅助检查：

辅助检查：

CSF、EEG、头颅、头颅CT/MRI临床表现与病变的部位和程度有关p约半数病例有前驱症状约半数病例有前驱症状p急性或亚急性起病急性或亚急性起病p脑实质损害症状脑实质损害症状意识障碍，精神、行为意识障碍，精神、行为异常，运动障碍，惊厥发作等异常，运动障碍，惊厥发作等p体征体征锥体束征；锥体外系损害；出现原锥体束征；锥体外系损害；出现原始反射；颅神经障碍；失语；共济失调等始反射；颅神经障碍；失语；共济失调等临床表现与年龄有关p年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病p婴幼儿多以发热，惊厥起病婴幼儿多以发热，惊厥起病临床表现与病原有关p病脑的病原有多种，不同病原有其各自不同的临病脑的病原有多种，不同病原有其各自不同的临床特点床特点p在国内，病脑的第在国内，病脑的第1位病原是肠道病毒，位病原是肠道病毒，HSV紧紧随其后（在重症脑炎中占首位）；肠道病毒中又随其后（在重症脑炎中占首位）；肠道病毒中又以柯萨奇病毒更多见以柯萨奇病毒更多见p而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广的病原，而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广的病原，如乙脑病毒，西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加如乙脑病毒，西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒等利福尼亚病毒等肠道病毒脑炎p肠道病毒引起的肠道病毒引起的CNS感染主要是脑膜炎，但是有感染主要是脑膜炎，但是有10%20%的脑炎是由肠道病毒引起的，主要是的脑炎是由肠道病毒引起的，主要是柯萨奇柯萨奇A组病毒组病毒p多发生在夏秋季，常侵犯多脏器，引起重型心肌多发生在夏秋季，常侵犯多脏器，引起重型心肌炎、肝功能衰竭，甚至发生休克炎、肝功能衰竭，甚至发生休克p周围血周围血WBC计数，有报道高达计数，有报道高达50109/L者，个别者，个别CSF中中WBC数可增至数可增至2000106/Lp目前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速的病目前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速的病原诊断方法是用原诊断方法是用RT-PCR从从CSF中扩增肠道病毒中扩增肠道病毒的核酸（基因片段），敏感性和特异性分别为的核酸（基因片段），敏感性和特异性分别为86100%和和92100%急性单纯疱疹病毒性脑炎p约占病脑的约占病脑的2%19%和散发性坏死脑炎的和散发性坏死脑炎的20%75%p临床表现为急性起病，高热、头痛、呕吐、肌阵临床表现为急性起病，高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作，大多伴有意识障碍，重者迅速进挛及癫痫发作，大多伴有意识障碍，重者迅速进入深昏迷入深昏迷p疾病早期反复的抽搐发作及提示颞叶或额叶病损疾病早期反复的抽搐发作及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征，都强烈提示病因是的局灶性体征，都强烈提示病因是HSVp很难从很难从CSF中分离到疱疹病毒，目前认为对于疱中分离到疱疹病毒，目前认为对于疱疹病毒脑炎的病原诊断，最为可靠的方法是用疹病毒脑炎的病原诊断，最为可靠的方法是用PCR从从CSF标本中检测到病毒的基因片段标本中检测到病毒的基因片段流行性乙型脑炎p发生于夏秋季节，具有严格的季节性发生于夏秋季节，具有严格的季节性p儿童多见；高热、意识障碍明显，重者引起中枢儿童多见；高热、意识障碍明显，重者引起中枢性呼吸衰竭，具有较高的病死率性呼吸衰竭，具有较高的病死率p周围血周围血WBC计数多在计数多在1020109/L，CSF中中WBC数可以高达（数可以高达（1001000）106/LpCSF特异性特异性IgM抗体（多在病程的抗体（多在病程的36d阳性）有阳性）有助早期诊断助早期诊断流行性乙型脑炎p病原学检测病原学检测n病毒分离病毒分离n特异性病毒抗体检测特异性病毒抗体检测n病毒核酸检测病毒核酸检测病原学诊断病毒分离p为病原诊断的金标准。

但要求实验室条件苛刻、为病原诊断的金标准。

但要求实验室条件苛刻、费时，不利于临床的早期诊断和应用，临床已不费时，不利于临床的早期诊断和应用，临床已不多用多用p目前可进行分离的有乙型脑炎病毒、森林脑炎病目前可进行分离的有乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒、肠道病毒、麻疹病毒、毒、肠道病毒、麻疹病毒、HSV、流行性腮腺炎、流行性腮腺炎病毒、病毒、CMV等，还有许多病毒至今无法分离等，还有许多病毒至今无法分离病原学诊断免疫学方法p免疫学方法包括酶免疫方法、免疫荧光法等，可免疫学方法包括酶免疫方法、免疫荧光法等，可以用于病毒鉴定、病毒抗原检测、特异性病毒抗以用于病毒鉴定、病毒抗原检测、特异性病毒抗体检测。

但是病毒抗原检测的敏感性低体检测。

但是病毒抗原检测的敏感性低病毒抗体检测结果分析p如如CSF中某种病毒的中某种病毒的IgM抗体阳性，一般可以确抗体阳性，一般可以确定诊断定诊断p如能证实如能证实CSF中某一种病毒特异性免疫球蛋白中某一种病毒特异性免疫球蛋白（Ig）相对高于血清，也可确定诊断；）相对高于血清，也可确定诊断；抗体指抗体指数数（CSF特异性特异性Ig/CSF总总Ig）/（血清中特异性（血清中特异性Ig/血清中总血清中总Ig）。

如该指数）。

如该指数1.5，则提示该病，则提示该病毒引起的脑炎或脑膜炎毒引起的脑炎或脑膜炎pCSF中某种病毒的急性期和恢复期（间隔中某种病毒的急性期和恢复期（间隔14d以以上）上）IgG抗体滴度有抗体滴度有4倍或以上升高，一般可以倍或以上升高，一般可以确定诊断（对于确定诊断（对于HSE，若血清和，若血清和CSF抗体比值抗体比值201，一般可以诊断），一般可以诊断）血清及CSF病毒特异性抗体的检测有以下几个问题：

1.机体免疫反应需要一段时间，并且诊断往往需要机体免疫反应需要一段时间，并且诊断往往需要早期和恢复期双分标本病毒抗体滴度早期和恢复期双分标本病毒抗体滴度4倍升高，倍升高，因此无法提供早期诊断指导治疗，仅可用于回顾因此无法提供早期诊断指导治疗，仅可用于回顾诊断诊断2.有时抗体滴度的升高可能是非特异性的，可能是有时抗体滴度的升高可能是非特异性的，可能是由于感染后的多克隆激活引起由于感染后的多克隆激活引起3.单份血清病毒抗体检测不能确定是该病毒的既往单份血清病毒抗体检测不能确定是该病毒的既往感染或是再激活还是非原发感染感染或是再激活还是非原发感染病原学诊断分子生物学方法p目前常用的方法有聚合酶链反应（目前常用的方法有聚合酶链反应（PCR）、多重）、多重PCR、时时、时时PCR及生物学芯片等及生物学芯片等p虽然虽然PCR技术敏感，但假阳性率高，标本易污技术敏感，但假阳性率高，标本易污染，且迄今为止卫生部未同意染，且迄今为止卫生部未同意PCR用于临床疾用于临床疾病诊断，而仅用于临床研究病诊断，而仅用于临床研究p病毒核酸的病毒核酸的PCR检测是早期快速诊断方法，敏检测是早期快速诊断方法，敏感性高达感性高达98%，特异性，特异性94%辅助检查脑脊液pCSF检查：

外观清亮，压力正常或升高，检查：

外观清亮，压力正常或升高，WBC数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细胞或单核数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细胞或单核细胞为主，但在发病早期（细胞为主，但在发病早期（48h以内）可能以中以内）可能以中性粒细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖性粒细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖和氯化物含量正常，少数患儿和氯化物含量正常，少数患儿CSF可完全正常可完全正常p有研究显示不同有研究显示不同CSF变化，特别是变化，特别是CSF白细胞的白细胞的数目，与脑炎的临床表现有一定的相关性。

数目，与脑炎的临床表现有一定的相关性。

CSF白细胞数白细胞数100106/L时，脑膜受累的症状趋于时，脑膜受累的症状趋于明显，脑膜刺激征及头痛的出现增多（明显，脑膜刺激征及头痛的出现增多（P0.05）；）；同时，当同时，当CSF白细胞数增多时，脑实质损害症状，白细胞数增多时，脑实质损害症状，如意识障碍、抽搐、脑电图异常出现减少如意识障碍、抽搐、脑电图异常出现减少（P80%p病毒唑（病毒唑（ribavirine，RBV）：

具有广谱抗病毒）：

具有广谱抗病毒作用，对作用，对DNA、RNA型多种病毒均有显著抑制型多种病毒均有显著抑制作用作用病脑的抗病毒治疗p干扰素（干扰素（IFN）：

可选择性阻断病毒）：

可选择性阻断病毒mRNA，从，从而抑制病毒蛋白的合成，但对病毒无直接杀灭作而抑制病毒蛋白的合成，但对病毒无直接杀灭作用。

目前用。

目前IFN尚无统一的治疗剂量范围，一般尚无统一的治疗剂量范围，一般IFN-为每次为每次100300万单位，肌注，连用万单位，肌注，连用35d为为1个疗程个疗程p临床回顾性观察结果显示临床回顾性观察结果显示IFN可缩短发热、抽搐、可缩短发热、抽搐、意识障碍时间，减轻意识障碍时间，减轻NS症状、体征。

但由于症状、体征。

但由于IFN可引起发热、寒战、乏力、头痛、肌痛等流感样可引起发热、寒战、乏力、头痛、肌痛等流感样症状，需要在注射前肌注地塞米松或口服退热药症状，需要在注射前肌注地塞米松或口服退热药以减轻上述症状以减轻上述症状病脑的抗病毒治疗p除此之外，极个别情况除此之外，极个别情况IFN可引起脱发、血沉加可引起脱发、血沉加速、肝脏转氨酶升高及病毒抗体下降等速、肝脏转氨酶升高及病毒抗体下降等p应当指出，由于应当指出，由于IFN大、小剂量作用机制不同，大、小剂量作用机制不同，且不易通过且不易通过BBB，故应在疾病早期大剂量使用，故应在疾病早期大剂量使用病脑的激素治疗p关于激素应用问题仍存在争议关于激素应用问题仍存在争议p一方面，实验证明激素可抑制干扰素和抗体生成一方面，实验证明激素可抑制干扰素和抗体生成易导致病毒感染扩散对机体不利，并可能引起继易导致病毒感染扩散对机体不利，并可能引起继发性细菌感染，给治疗带来困难。

故有学者认为发性细菌感染，给治疗带来困难。

故有学者认为激素对病脑有益无害激素对病脑有益无害p一方面，激素可以保护一方面，激素可以保护BBB，降低毛细血管通透，降低毛细血管通透性，拮抗炎症介质和抑制细胞因子释放，拮抗氧性，拮抗炎症介质和抑制细胞因子释放，拮抗氧自由基，保护细胞膜和溶酶体，改善脑循环和供自由基，保护细胞膜和溶酶体，改善脑循环和供血，保护钠泵和钙泵功能，减少血，保护钠泵和钙泵功能，减少CSF分泌分泌病脑的激素治疗p目前，大多数学者认为，对重症病脑如激素使用目前，大多数学者认为，对重症病脑如激素使用得当能有利于消除炎症和脑水肿，从而降低脑炎得当能有利于消除炎症和脑水肿，从而降低脑炎病死率和减少病死率和减少NS后遗症。

在临床上出现颅压增后遗症。

在临床上出现颅压增高、反复惊厥、呼吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危高、反复惊厥、呼吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危及生命时，使用激素并同时配合有效抗病毒药物及生命时，使用激素并同时配合有效抗病毒药物使用，随后尽快停用可能是合理的使用，随后尽快停用可能是