人民调解规范案卷样板表单文档格式.docx
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调解笔录
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人民调解协议书
5
调解文书送达回执
6
结案报告
7
回访记录
8
其他凭证
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调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或地址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷事实及申请事项：
特申请人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）登记日期年月日
纠纷调解介入登记书
纠纷事实及介入理由：
经人民调解员委员会研究决定介入调节。
调解委员会（章）登记日期年月日
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类型：
编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或地址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解，于年月日达成如下协议：
协议履行情况：
因调解不成，于年月日告知当事人
因，决定不受理该纠纷，告知当事人
登记人（签名）登记日期年月日
调解笔录
时间地点
事由参加人
当事人：
笔录：
当事人（签名）调解员（签名）
参加人（签名）记录人（签名）
调解通知书
（存根联）
（）民调通字第号
：
你与因
纠纷一案，现决定于年月日在
进行调解，请准时到场。
特此通知
人民调解委员会（章）
调解员（签名）
年月日
（）民调通字第号
编号
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
本协议一式份，当事人，人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）、
调解员（签名）年月日
（人民调解委员会印）
（）民调回字号
文件名称
受送达人
收件人（盖章）
收到日期
送达人
注：
1.受送达人不在时，可将文书交其成年家属或所在单位负责人代收，代收人在收件人栏目内签名或盖章，并在备注栏中写明与受送达人关系与代收理由。
2.受送达人拒绝接受、签字盖章或无代收人时，送达人可邀请其邻居或所在单位人员在场作证，说明情况，文书留放在其住所或工作处，在备注栏中注明情况及送达日期，送达人签字或盖章后即视为已经送达。
结案报告
申请人：
被申请人：
事由：
调解员：
纠纷概要、调节经过
履行协议的方式、地点、期限：
。
调解员：
人民调解委员会（章）
年月日
回访记录
回访情况：
回访人（签名）年月日
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