危险化学品经营许可证申请书Word文件下载.docx
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名称
组织机构代码
注册地址
邮政编码
企业类型
经济性质
法定代表人
手机
固定电话
传真
主管单位
□无；
□有，
注册资本
万元
仓储单位
□同企业名称；
□其他，名称：
储存场所地址
□同企业注册地址；
□其他，地址1：
地址2：
□内环内□中环内□外环内□外环外
主要负责人
专职安全生产管理人员
危险化学品
从业人员人数
特种作业
人员人数
应急电话
仓库面积
□大型仓库（大于9000m2）□中型仓库（550m2–9000m2之间）
□小型仓库（小于550m2）
占地面积
M2
危险化学品库房总面积
危险化学品贮罐总容积
M3
构成重大危险源
□否；
是，（□一级□二级□三级□四级）
标准化达标情况
□一级□二级□三级
评价单位名称
原经营许可证
□无□有
证书编号
发证日期
年月日
证书有效期
年月日至年月日
表2：
申请仓储经营范围（地址1）
仓间
编号
火灾危险性分类
仓间面积
（m2）
最大储存量（吨）
物品类项
主要储存物品
储罐
储存物品火灾危险性分类
标称容积
（m3）
最大储存量
注：
1.物品类/项是按《剧毒化学品目录》（2002版）的剧毒化学品；
按《常用危险化学品的分类及标志》（GB13690-92）的第2类压缩气体和液化气体2.1类易燃气体、2.2类不燃气体、2.3类有毒气体；
第3类易燃液体3.1低闪点液体、3.2中闪点液体、3.3高闪点液体；
第4类易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品4.1易燃固体、4.2自燃物品、4.3遇湿易燃物品；
第5类氧化剂和有机过氧物5.1氧化剂、5.2有机过氧化物；
第6类毒害品和感染性物品6.1毒害品；
第8类腐蚀品8.1酸性腐蚀品、8.2碱性腐蚀品、8.3其他腐蚀品。
2.主要储存物品填写该仓间或储罐可以储存的所有危险化学品品名。
表3：
申请经营范围（地址1）
项目
品名
规模
用途
汽油、煤油
剧毒化学品
易制爆
重点监管
属于
危险化学品的非药品类
易制毒化学品
禁限控危险化学品
其他危险化学品
类
项
表4：
申请仓储经营范围（地址2）
表5：
申请经营范围（地址2）
属于危险化学品的非药品类
表6：
变更事项
事项名称
变更前
变更后
企业名称
门牌号
构成重大危险源的储存设施及其监控措施
有新、改、扩建危险化学品储存设施建设项目
变更原因
表7：
重新申请原因
变更注册、经营地址
变更仓储设施地址
变更许可范围
缩小
扩大
表8：
表9：
备注：
企业已在本申报系统办理过许可证的，在许可证延期、变更等申请时，申请表内与上一次申请的内容没有变化的可不填写，如有变化的，只填有变化的内容。
危险化学品经营企业承诺书
（仓储经营）
上海市安全生产监督管理局：
我公司申请办理危险化学品经营许可证，特此郑重承诺：
一、提交的所有申请材料均真实有效，电子资料与纸质原件一致。
二、从事危险化学品仓储经营活动，特此郑重承诺：
严格遵守法律、法规和国家标准或者行业标准、地方标准规定。
三、（如为非工业园区仓储经营企业）根据本市和区县产业结构规划布局调整需要，按规定补办符合城市规划方面的相关手续，并遵从城市规划调整工作。
申请企业：
法定代表人（或主要负责人）签字：
（企业盖章）
日期：
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