医院获得性肺炎杜斌.ppt

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医院获得性肺炎北京协和医院加强医疗科杜斌HAP-概况定义住院48小时后发生的肺炎接受机械通气患者的7%至40%收治ICU的患者较普通病房患者明显增高气管插管进行机械通气的患者发生肺炎危险性增加数倍HAP-概况常见医院获得性感染的第一位罹患率及病死率最高40%to80%住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺炎有关1/3to1/2=归因死亡率ICU中HAP的患病率3,668名MICU&SICU患者420（11.5%）发生HAP56%为早期发病（96hours）44%为晚期发病（96hours）Ibrahim,etal.Chest2000;117:

1434-1442.HAP-流行病学患病率NNIS-所有住院患者医院获得性下呼吸道感染0.6例/100住院患者ICU患者8%至20%EPIC-医院获得性肺炎10038名ICU患者中967名=9.6%欧洲医院获得性肺炎协作组肺炎粗患病率8.9%HAP-流行病学接受机械通气的ICU患者发生肺炎的危险明显增加作者比数比Cross10SENIC21Celis7EPIC?

Chevret3HAP-流行病学HAP-流行病学23个意大利ICU进行的前瞻性研究长期接受机械通气治疗（72hrs）的724名患者VAP平均患病率=23%HAP-流行病学肺炎患病危险每日增加肺炎患病危险每日增加1%HAP-流行病学气管插管时间=发生HAP非常重要的危险因素HAP-病死率HAP-病死率致病菌也是影响病死率的危险因素革兰氏阴性杆菌肺炎较革兰氏阳性球菌病死率更高56%vs24%（Graybill）50%vs5%（Stevens）绿脓杆菌Pseudomonasaeruginosa70%to80%HAP-病死率细菌耐药性-死亡的危险因素迟发性肺炎（Kollef）高危致病菌（P.aeruginosa,Acinetobacterspp.,andS.maltophilia）65%vs31%MRSAvsMSSA（Rello）85.7%vs11.9%（RR=20.72）HAP-死亡的危险因素多因素回归分析呼吸功能衰竭的恶化存在最终致命性基础疾病存在迅速致命性基础疾病出现休克不适当的抗生素治疗ICU的种类-byTorresetalHAP-死亡的危险因素死亡的独立危险因素死亡的独立危险因素-多因素分析的结果多因素分析的结果HAP-死亡的危险因素医院获得性肺炎的粗病死率与归因死亡率医院获得性肺炎的粗病死率与归因死亡率-5项对照队列研究的结果项对照队列研究的结果HAP-预后VAP-预后医院获得性肺炎-额外的医疗费用Pinner1982$1,255Beyt1985$2,863Baker$40,000VAP-致病菌医院获得性肺炎的主要7种致病菌NNIS,1985-1988StaphylococcusaureusPseudomonasaeruginosaEnterobacteriaceaeKlebsiellaspp.EscherichiacoliSerratiamarcescensProteusspp.金黄色葡萄球菌引起的VAPRello,AJRCCM1994HAP-致病菌HAP-危险因素长期机械通气（24h）再次气管插管既往应用抗生素?

可证实的误吸应用肌松剂气管插管套囊压力过低仰卧位HAP-危险因素HAP的独立危险因素逻辑回归分析结果既往应用抗生素器官功能衰竭年龄超过60岁平卧位-byKollefHAP-危险因素应激性溃疡的预防-荟粹分析的结果sucralfatevsH2blockers9studiessucralfatevsantacids10studies应激性溃疡的预防sucralfate=antacidsH2blockers医院获得性肺炎发生率sucralfateantacids/H2blockersHAP-危险因素应激性溃疡预防的效果消化道出血粗危险性1.5%（95%CI1.0%-2.1%）呼吸功能衰竭和（或）凝血功能障碍患者3.7%无特异性危险因素患者0.1%（95%CI0.02%-0.5%）医院获得性肺炎sucralfatevs改变胃液pH的药物比数比0.55（95%CI0.28-1.06）-byCooketal.HAP-危险因素气管插管电子显微镜研究（n=25）细菌部分定植96%生物膜内存在细菌84%误吸的发生率低容量高压气囊56%高容量低压气囊20%HAP-危险因素胃肠道营养早期实施对危重病患者有益增加下列危险胃内细菌定植胃食道返流误吸（28-38%at40%dislodgment）肺炎HAP-危险因素半卧位减少胃内容物进入下呼吸道的简单有效方法值得推荐的廉价预防措施HAP-危险因素呼吸机的其他装置冷凝水产生量20-40ml/hr培养2.0x105cfu/ml从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来HAP-危险因素呼吸机管路更换时间间隔的影响呼吸机管路更换时间间隔的影响HAP-发病机制HAP-发病机制HAP-诊断临床表现发热脓性气管分泌物肺部侵润影肺炎本身，而非上述临床表现与患者预后不良相关气管支气管炎的提示HAP-诊断正确抗生素治疗的重要性不适当的抗生素治疗（OR5.8）适当的抗生素治疗改善VAP患者生存率无感染患者应用广谱抗生素进行经验性治疗有害有利于多重耐药微生物的定植及二重感染HAP-诊断过度应用广谱抗生素绿脓杆菌对亚胺培南耐药的呼吸道分离株从1986年至1990年增加25%-CDC1984年美国/欧洲/日本分离株100%对环丙沙星敏感目前25%的分离株对所有氟喹诺酮类耐药HAP-诊断ICU患者无选择地应用抗生素即刻及长期后果对大量患者过度应用抗生素，可导致多重耐药致病菌的迅速出现HAP-诊断诊断与治疗策略鉴别需要抗生素治疗的细菌性肺炎患者不能延误不能遗漏对患有感染的患者选择适当的抗微生物药物i.e.,鉴别致病微生物避免对未患肺炎的患者应用抗生素HAP-诊断CXR出现新的浸润影出现新的浸润影临床表现提示上述侵润影为感染源，包括：

临床表现提示上述侵润影为感染源，包括：

发热发热脓痰脓痰白细胞增加白细胞增加气管吸取物的革兰氏染色气管吸取物的革兰氏染色HAP-诊断咳出的痰合格的标本=每低倍视野PMN超过25个，鳞状上皮细胞少于10个临界值=105cfu/ml敏感性=57-88%特异性=0-33%对诊断VAP无价值医院获得性肺炎诊断气管内吸取物,ETA定性分析革兰氏染色及非定量培养敏感性82%特异性27%有助于除外某些致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌有助于调整最初的经验性抗生素治疗统计学基本知识检查结果患病人群无病人群总计+aba+b-cdc+d总计a+cb+da+b+c+d敏感性=a/（a+c）阳性预期值=a/（a+b）特异性=d/（b+d）阴性预期值=d/（c+d）似然比=敏感性/（1-特异性）=ax（b+d）/bx（a+c）医院获得性肺炎诊断敏感性=肺炎患者中的阳性率特异性=无肺炎患者中的阴性率阳性预期值=检查阳性者肺炎患病率阴性预期值=检查阴性者无肺炎比例假阴性率=检查阴性中肺炎比例假阳性率=检查阳性者无肺炎比例似然比=肺炎患者检查阳性比例/非肺炎患者检查阳性比例医院获得性肺炎诊断痰培养=表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌=致病菌？

若临床判断患者为HAP的可能性50%表皮葡萄球菌=致病菌=肺炎阳性=1.12/（1+1.12）=53%表皮葡萄球菌=污染菌=无肺炎阳性=1/（1+1.12）=47%医院获得性肺炎诊断痰培养=表皮葡萄球菌致病菌=其他菌？

（如绿脓杆菌）致病菌=绿脓杆菌=1-敏感性=100%-82%=18%连续三次未培养出致病菌的概率=18%x18%x18%=0.6%HAP-诊断气管内吸取物,ETA定性分析革兰氏染色及非定量培养敏感性=82%特异性=27%有助于除外某些致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌有助于调整最初的经验性抗生素治疗HAP-诊断气管吸取物,ETA定量培养临界值=106cfu/ml（controversial）敏感性=38-91%特异性=59-92%较肺部出现新的侵润影提前4至5天缺乏标准操作程序HAP-诊断保护性毛刷,PSB临界值=103cfu/ml敏感性=82%（64-100%）特异性=92%（69-100%）待解决的问题污染既往应用抗生素细支气管炎临界结果重复性需要24-48小时HAP-诊断肺泡支气管灌洗,BAL合格的标本=鳞状上皮细胞少于1%临界值=104or105cfu/ml敏感性=72-100%特异性=69-100%采样范围大HAP-诊断肺泡支气管灌洗,BAL待解决的问题:

采样缺乏标准操作程序对临界值缺乏共识与PSB结果相关性差污染HAP-诊断的原则定植定植感染感染LowLowinnoculuminnoculumHighHighinocculuminocculum临界值与VAP的临床可能性相结合可以提高诊断的敏感性与特异性HAP-诊断的原则推荐意见将不同的检查相结合敏感性较高的检查如临床诊断或BAL用于筛选HAP的高危患者特异性较高的检查如PSB用于除外假阳性结果考虑时间因素严重HAP的诊断不正确的经验性抗生素治疗目的:

评价机械通气过程中医院获得性肺炎的发生率，危险和预后因素背景1,000张床位的教学医院1987年4月至1988年5月患者人群322名连续收治的机械通气患者中78（24%）例医院获得性肺炎不适当的经验性抗生素治疗From:

Torresetal.Incidence,risk,andprognosisfactorsofnosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients.AmRevRespirDis1990Sep;142（3）:

523-8不适当的经验性抗生素治疗1.01年龄较小年龄较小1.04APACHEII1.88血行性感染血行性感染3.39既往抗生素治疗既往抗生素治疗比数比比数比危险因素危险因素不适当的经验性抗生素治疗HAP-经验性治疗6342114Relloetal,1997823865Lunaetal,1997573160KollefandWard,19989230118Celisetal,19883532430Alvarez-Lema,1996InappropriatedlytreatedpatientsAppropriatelytreatedpatientsPatients,no.StudyMortality,%抗生素治疗的正确性对抗生素治疗的正确性对VAP患者病死率的影响患者病死率的影响经验性抗生素治疗与正确的经验性抗生素治疗相比较，不适当的抗生素治疗可导致：

病死率增加（p=0.0385）并发症增加（p0.001）休克发生率增加（p38Cor10,000or3,000）脓性气管分泌物干预措施在临床诊断VAP后或原有VAP侵润影进展后24小时内进行纤维支气管镜下BAL所有患者均应用抗生素，其中107在纤维支气管镜见检查前，25名在纤维支气管镜检查后立即应用抗生素经验性抗生素治疗HAP-经验性治疗*Excludespatientswithimmunosuppression.Patientswithmild-to-moderateHAP,nounusualriskfactors,onsetanytimeorpatientswithseverehospital-acquiredpneumoniawithearlyonset*HAP-经验性治疗*Excludespatientswithimmunosuppression.*RifampinmaybeaddedifLegionellaspeciesisdocumented.Patientswithmild-to-moderateh