医院获得性肺炎的抗菌治疗.ppt
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医院获得性肺炎的抗菌治疗Quintessence11内容HAPHAP的定义及概况的定义及概况HAPHAP的诊断的诊断临床诊断临床诊断病原诊断病原诊断HAPHAP的常见病原菌的常见病原菌HAPHAP的抗菌治疗的抗菌治疗经验治疗经验治疗病原治疗病原治疗医院获得性肺炎的相关定义HAPHAP：
Hospital-acquiredpneumoniaeHospital-acquiredpneumoniae，也称，也称NosocomialNosocomialpneumoniaepneumoniae，医院获得性肺炎：
入院，医院获得性肺炎：
入院48h48h或之后发生的肺或之后发生的肺炎。
包括炎。
包括VAPVAP及及HCAPHCAPVAPVAP：
Ventilator-associatedpneumoniaeVentilator-associatedpneumoniae，呼吸机相关，呼吸机相关性肺炎：
气管插管后性肺炎：
气管插管后4872h4872h出现的肺炎出现的肺炎HCAPHCAP：
Healthcare-associatedpneumoniae:
Healthcare-associatedpneumoniae:
医疗保健机医疗保健机构相关性肺炎，包括：
构相关性肺炎，包括：
感染前感染前9090天内曾住院，住院时间天内曾住院，住院时间22天天住在老年护理院或康复机构中住在老年护理院或康复机构中感染前感染前3030天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理在医院或门诊定期接受血液透析在医院或门诊定期接受血液透析HAP,VAPandHCAPguidelines.AmJRespirCritCareMed,2005,171:
388416HAP的流行病学发病率：
发病率：
p国外：
国外：
551010（最高（最高5050），院内感染的第二位），院内感染的第二位（占占感染总数感染总数151520%）20%）；ICUICU内内第一位（第一位（25%25%）；）；VAPVAP占气管插占气管插管者的管者的927%927%p国内：
国内：
1.31.33.4%3.4%，院内感染第一位，院内感染第一位（占占303045%）;45%）;全国全国医院感染监控管理基地：
医院感染监控管理基地：
2001-20052001-2005年年100100余所医院院内余所医院院内感染总现患率感染总现患率5.2%4.8%5.2%4.8%，HAPHAP占占1.8%1.9%1.8%1.9%HAP的危害p病死率：
病死率：
p美国美国HAP19%HAP19%，HCAP20%HCAP20%，VAP29%VAP29%，为院内感染的首要死因为院内感染的首要死因（2006ATS2006ATS年会）年会）pHAPHAP全因死亡率达全因死亡率达30%30%70%70%，HAPHAP相关死亡率相关死亡率33335050国内：
国内：
24%24%（5151篇篇44684468例）例）p增加的住院时间及费用：
增加的住院时间及费用：
p美国每例美国每例HAPHAP住院延长住院延长7799天，多花费天，多花费44万美元；每年为此花费万美元；每年为此花费12122020亿美元亿美元p国内延长国内延长3131天，每例多花费万余元天，每例多花费万余元YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:
1183-97VAP对预后的影响对预后的影响VAP病死率：
病死率：
24%76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:
867-903HAP的发病机制病原菌的来源：
病原菌的来源：
外源性：
医疗设备、医疗环境（空气、水、仪器设备等），病原外源性：
医疗设备、医疗环境（空气、水、仪器设备等），病原微生物在病人及医务人员间传播微生物在病人及医务人员间传播内源性：
内源性：
口咽部细菌寄殖口咽部细菌寄殖，鼻窦、胃肠道菌寄殖菌，鼻窦、胃肠道菌寄殖菌与病原菌寄殖相关的因素：
与病原菌寄殖相关的因素：
基础疾病、手术、抗菌药治疗、气管插管等基础疾病、手术、抗菌药治疗、气管插管等病原菌入侵的主要途径：
病原菌入侵的主要途径：
吸入口腔寄殖菌或口腔分泌物通过气管插管间隙漏入下呼吸道吸入口腔寄殖菌或口腔分泌物通过气管插管间隙漏入下呼吸道其他：
其他：
吸入含有细菌的微粒、血行感染、胃肠道细菌位移等少见吸入含有细菌的微粒、血行感染、胃肠道细菌位移等少见HAP误吸误吸老年老年慢性呼吸病慢性呼吸病中枢神经病中枢神经病口咽部口咽部G-菌寄菌寄殖殖胃反流胃反流大手术大手术留置鼻胃管留置鼻胃管酒精中毒酒精中毒低血压低血压缺氧缺氧酸中毒酸中毒免疫功能受损免疫功能受损严重基础病严重基础病广谱抗菌素广谱抗菌素器官移植器官移植类固醇激素类固醇激素人工气道与呼吸机械人工气道与呼吸机械呼吸器械污染呼吸器械污染气囊上分泌物下流气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作介入性操作胸腹部手术胸腹部手术制酸剂的使用制酸剂的使用HAP形成的相关因素内容HAP的定义及概况的定义及概况HAP的诊断的诊断临床诊断临床诊断病原诊断病原诊断HAP的常见病原菌的常见病原菌HAP的抗菌治疗的抗菌治疗经验治疗经验治疗病原治疗病原治疗HAP的临床诊断标准1.1.肺部影像学表现：
肺部影像学表现：
新出现的或进展性肺浸润影新出现的或进展性肺浸润影2.2.感染的临床表现（下述感染的临床表现（下述33项中的项中的22项阳性）：
项阳性）：
T38T3800CC外周血白细胞计数增高或降低外周血白细胞计数增高或降低咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物3.3.符合医院感染标准符合医院感染标准入院入院48h48h或之后发生或之后发生VAPVAP：
气管插管后：
气管插管后4872h4872h或拔除气管插管或拔除气管插管48h48h之内出现之内出现有发热、外周血白细胞升高、脓痰及细菌培养阳性，而未出现有发热、外周血白细胞升高、脓痰及细菌培养阳性，而未出现新的渗出影，诊断为医院获得性气管支气管炎新的渗出影，诊断为医院获得性气管支气管炎严重医院获得性肺炎的定义p需住需住ICUICUp呼呼吸吸衰衰竭竭（需需机机械械通通气气或或需需35%O35%O22以以维维持持SaOSaO2290%90%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成p低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症收缩压收缩压90mmHg90mmHg，舒张压舒张压60mmHg60mmHg需升压药超过需升压药超过44小时。
小时。
排尿排尿20ml/h20ml/h或或44小时排尿小时排尿80ml2h2h接种接种：
镜检筛选合格标本：
镜检筛选合格标本中国蓝琼脂平皿、血平皿和巧克力平皿，中国蓝琼脂平皿、血平皿和巧克力平皿，44区划线法接种半定量培养区划线法接种半定量培养痰标本涂片p合格标本合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内应是从下呼吸道咳出的痰，内含鳞状上皮细胞含鳞状上皮细胞25/低倍低倍,或二者比或二者比例例1:
2.5p不合格标本不合格标本指唾液或唾液严重污染指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少细胞多，而白细胞少微生物学检测结果的判定p基本确定：
基本确定：
血、胸液培养出病原菌血、胸液培养出病原菌经经BFBF或人工气道吸出物或人工气道吸出物ETAETA（endotrachealendotrachealaspirateaspirate），），101055cfu/mlcfu/ml支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液BALFBALF（bronchoalveolarbronchoalveolarlavagelavage），），101044cfu/mlcfu/ml；防污染毛刷防污染毛刷PSB（protectedPSB（protectedspecimenbrush）specimenbrush），101033cfu/mlcfu/ml尿抗原检测阳性尿抗原检测阳性:
肺炎链球菌肺炎链球菌,嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体44倍升高倍升高p有参考意义：
有参考意义：
合格痰标本优势菌中度以上生长（合格痰标本优势菌中度以上生长（）痰培养结果与涂片镜检一致痰培养结果与涂片镜检一致多次培养到相同细菌多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体11：
3232，军团菌抗体，军团菌抗体11：
320320PPV=阳性预测值阳性预测值;NPV=阴性预测值阴性预测值ATS2005HAP指南指南及及autopsystudyofKirtlandSH.Chest1997;112:
445-457.气管吸出物具有较好的气管吸出物具有较好的敏感性和特异性敏感性和特异性诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌气管吸出气管吸出物物ETAETA（101066/ml）/ml）纤支镜纤支镜引导保护性引导保护性毛刷毛刷（101033/ml）/ml）远端气道远端气道盲插保护性盲插保护性毛刷毛刷;远端气道纤远端气道纤支镜支镜引导保护性引导保护性毛刷毛刷;远端气道远端气道BALBAL（10104-54-5/ml）/ml）敏感性敏感性%特异性特异性%PPV,%PPV,%NPV,%NPV,%767699757528286666191990901515303081817070454544448181777750507373181882821919内容HAPHAP的定义及概况的定义及概况HAPHAP的诊断的诊断临床诊断临床诊断病原诊断病原诊断HAPHAP的常见病原菌的常见病原菌HAPHAP的抗菌治疗的抗菌治疗经验治疗经验治疗病原治疗病原治疗HAP的常见病原菌常见常见革兰阴性杆菌：
铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动革兰阴性杆菌：
铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属杆菌属革兰阳性球菌：
金葡菌多为革兰阳性球菌：
金葡菌多为MRSAMRSA少见：
少见：
厌氧菌、嗜肺军团菌厌氧菌、嗜肺军团菌病毒、真菌病毒、真菌MDRMDR病原菌增多，各医院、各病区发生率不同病原菌增多，各医院、各病区发生率不同病原菌分布与病人是否有危险因素及病原菌分布与病人是否有危险因素及HAPHAP发生时间发生时间有关有关医院获得性肺炎：
病原体（续）医院获得性肺炎：
病原体（续）入院入院5天，天，或合并基础疾病或危险因素：
或合并基础疾病或危险因素：
主要病原体主要病原体+其它病原体其它病原体医院肺炎：
危险因素与病原体医院肺炎：
危险因素与病原体病原体病原体危险因素危险因素金葡菌金葡菌（MRSA）MRSA）昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，应用多种抗生素应用多种抗生素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗生素应用史，抗生素应用史，气管切开，呼吸机气管切开，呼吸机，激素，支，激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，扩，营养不良，囊性纤维化，ICUICU嗜肺军团菌嗜肺军团菌激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素厌氧菌厌氧菌吸入史，胸、腹部手术吸入史，胸、腹部手术曲菌曲菌激素激素，COPDCOPD，抗生素应用史抗生素应用史医院获得性肺炎病原菌变迁医院获得性肺炎病原菌变迁多重耐药菌感染明显增多多重耐药菌感染明显增多*铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌：
肺炎克雷伯菌：
ESBLESBL不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌伯克霍尔德菌MRSAMRSA肺炎链球菌肺炎链球菌ATS,IDSA.GuidelinesforthemanagementofadultswithHAP,VAPandHCAP.AmJRespirCritC
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