宽QRS心动过速的鉴别诊断.ppt

宽QRS心动过速的鉴别诊断.ppt

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宽宽QRS心动过速心动过速的鉴别诊断的鉴别诊断合肥市第一人民医院急诊部合肥市第一人民医院急诊部丁文联丁文联11宽宽QRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断vv定义和分类定义和分类定义和分类定义和分类vv常见误区常见误区常见误区常见误区vv病史的价值病史的价值病史的价值病史的价值vv体检的重点体检的重点体检的重点体检的重点vv心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析vvBrugadaBrugada流程流程流程流程vv单一单一单一单一aVRaVR导联鉴别导联鉴别导联鉴别导联鉴别WCTWCTvv特发性室速特发性室速特发性室速特发性室速vv总结总结总结总结22宽宽QRS心动过速的定义、分类心动过速的定义、分类ll定义：

定义：

定义：

定义：

QRSQRS宽度宽度宽度宽度120120msms，频率频率频率频率100100bpmbpm的心动过速的心动过速的心动过速的心动过速ll分类分类分类分类ll室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速ll室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传ll室上性心动过速伴束支传导阻滞室上性心动过速伴束支传导阻滞室上性心动过速伴束支传导阻滞室上性心动过速伴束支传导阻滞ll室上速经旁路前传型室上速经旁路前传型室上速经旁路前传型室上速经旁路前传型AVRTAVRTll其他（低钾其他（低钾其他（低钾其他（低钾/药物药物药物药物）ll心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血心室肥大心室肥大心室肥大心室肥大ll宽宽宽宽QRSQRS伴房颤、房扑、房速伴房颤、房扑、房速伴房颤、房扑、房速伴房颤、房扑、房速ll起搏器心律起搏器心律起搏器心律起搏器心律33宽宽QRS心动过速的机制心动过速的机制正常传导正常传导正常传导正常传导SVTSVT伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞SVTSVT经旁路前传经旁路前传经旁路前传经旁路前传室速室速室速室速44QRS相对较窄相对较窄l间隔起源间隔起源l心脏传导系统参与心脏传导系统参与QRS更宽更宽l非间隔部起源非间隔部起源l更多心肌细胞间传导更多心肌细胞间传导55宽宽QRS诊断的常见误区诊断的常见误区ll就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检ll了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差ll过多诊断过多诊断过多诊断过多诊断SVTSVT伴差传伴差传伴差传伴差传llAkhtarAkhtar等报告等报告等报告等报告医师在对宽医师在对宽医师在对宽医师在对宽QRSQRS心动过速作出诊断时心动过速作出诊断时心动过速作出诊断时心动过速作出诊断时VTVT的诊断率仅为的诊断率仅为的诊断率仅为的诊断率仅为3232（AnnInternMed,1988,109:

905-912AnnInternMed,1988,109:

905-912）ll实际上实际上实际上实际上VTVT在所有宽在所有宽在所有宽在所有宽QRSQRS心动过速中占心动过速中占心动过速中占心动过速中占8080以上以上以上以上ll根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断（MoradyMoradyetal.JAMA,etal.JAMA,1995,254:

2790-27921995,254:

2790-2792）66病史的价值病史的价值ll作用是提供诊断线索作用是提供诊断线索作用是提供诊断线索作用是提供诊断线索ll最有价值的病史：

合并最有价值的病史：

合并最有价值的病史：

合并最有价值的病史：

合并MIMI、HFHF时高度提示时高度提示时高度提示时高度提示VTVTllMI+MI+宽宽宽宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速VTVT的可能性为的可能性为的可能性为的可能性为9898llMIMI在先，宽在先，宽在先，宽在先，宽QRSQRS心动过速在后心动过速在后心动过速在后心动过速在后100100VTVTllAAD（AAD（抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物）对对对对QRSQRS宽度的影响（心宽度的影响（心宽度的影响（心宽度的影响（心动过速频率动过速频率动过速频率动过速频率，AADAAD减慢传导作用减慢传导作用减慢传导作用减慢传导作用）ll病史愈长（病史愈长（病史愈长（病史愈长（33yrsyrs）SVTSVT可能性愈大可能性愈大可能性愈大可能性愈大AkhtarAkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:

905-912M,etal.AnnInternMed,1988,109:

905-91277体检的重点体检的重点ll寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征ll颈静脉颈静脉颈静脉颈静脉“炮炮炮炮AA波波波波”llS1S1强弱不等强弱不等强弱不等强弱不等ll逐次心搏（逐次心搏（逐次心搏（逐次心搏（beattobeatbeattobeat）间的间的间的间的SBPSBP不等不等不等不等ll心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作ll心动过速突然终止心动过速突然终止心动过速突然终止心动过速突然终止SVTSVT？

ll显露房扑显露房扑显露房扑显露房扑/房颤房颤房颤房颤ll显现显现显现显现VTVT的室房传导的室房传导的室房传导的室房传导88ECG的一般性分析的一般性分析-1ll重点是寻找房室分离（重点是寻找房室分离（VT时占时占2040）ll同步描记同步描记同步描记同步描记1212导联心电图导联心电图导联心电图导联心电图ll长条记录最易显露长条记录最易显露长条记录最易显露长条记录最易显露PP波导联（波导联（波导联（波导联（V1/V1/下壁导联）的下壁导联）的下壁导联）的下壁导联）的ECGECG（“风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊”）llPP波数量少于波数量少于波数量少于波数量少于QRSQRS数量数量数量数量ll寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波ll食管导联食管导联食管导联食管导联99ECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VA分离分离1010VA呈呈2：

1传导传导VT1111VT时的心室夺获和室性融和波时的心室夺获和室性融和波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT（E）融和波（融和波（F）夺获（夺获（C）V1EFC1212ll心动过速频率：

无价值心动过速频率：

无价值心动过速频率：

无价值心动过速频率：

无价值ll心动过速的规整性：

特别注意预激伴房颤心动过速的规整性：

特别注意预激伴房颤心动过速的规整性：

特别注意预激伴房颤心动过速的规整性：

特别注意预激伴房颤ll额面电轴：

额面电轴：

额面电轴：

额面电轴：

RBBBRBBB时电轴左偏（时电轴左偏（时电轴左偏（时电轴左偏（-90-60-90-60）或）或）或）或LBBBLBBB时时时时电轴右偏（电轴右偏（电轴右偏（电轴右偏（+90+180+90+180）高度提示）高度提示）高度提示）高度提示VTVT；极度右偏极度右偏极度右偏极度右偏（无人区电轴）（无人区电轴）（无人区电轴）（无人区电轴）几乎仅见于几乎仅见于几乎仅见于几乎仅见于VTVTllQRSQRS时限：

有一定参考价值，一般来讲，时限：

有一定参考价值，一般来讲，时限：

有一定参考价值，一般来讲，时限：

有一定参考价值，一般来讲，QRSQRS愈宽，愈宽，愈宽，愈宽，VTVT可能性愈大（可能性愈大（可能性愈大（可能性愈大（RBBBRBBB型型型型140140msms；LBBBLBBB型型型型160160msms），），），），140ms140ms是差传极少是差传极少是差传极少是差传极少ll胸前胸前胸前胸前QRSQRS导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示VTVTECGECG的一般性分析的一般性分析的一般性分析的一般性分析-2-21313胸前导联同向性的价值胸前导联同向性的价值旁路的插入部位？

旁路的插入部位？

1414心电轴极度右偏几乎肯定为心电轴极度右偏几乎肯定为VT1515胸前导联胸前导联QRS负向同向性：

几乎完全是负向同向性：

几乎完全是VT1616胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联QRSQRS正向同向性：

绝大多数是正向同向性：

绝大多数是正向同向性：

绝大多数是正向同向性：

绝大多数是VTVT1717VT与与SVT伴差传的鉴别（伴差传的鉴别（Brugada流程图）流程图）所有胸导均无所有胸导均无RSRS形形VTVTR-S100msR-S100msVTVT房室分离房室分离VTVT符合室速图形特征符合室速图形特征VTVTSVTSVT伴差传伴差传BrugadaBrugadaP,etal.Circulation,1991,83:

1649-1659P,etal.Circulation,1991,83:

1649-1659注：

符合VT图形特征指V1（V2）和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现1818V1的的“标准标准”形态形态1919RBBB型宽型宽QRS心动过速时提示心动过速时提示VT的的ECG特征特征BrugadaBrugadaP,etal.Circulation,1991,83:

1649-1659P,etal.Circulation,1991,83:

1649-16592020+VVV666呈呈呈呈呈呈QSQSQS型或型或型或型或型或型或R/S1R/S1R/S220220bpmbpm）/QRS/QRS更更更更宽宽（140140msms）/绝对不整（绝对不整（绝对不整（绝对不整（乱乱）AntunesAntunesE,etal.PACE,1994,17:

1515-1523E,etal.PACE,1994,17:

1515-1523室上速伴旁路前传与室速的鉴别2929房颤伴旁路前传房颤伴旁路前传3030约占所有室速的约占所有室速的约占所有室速的约占所有室速的1010右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（RVOTRVOT）左室特发室速多起源于左室间隔面左室特发室速多起源于左室间隔面左室特发室速多起源于左室间隔面左室特发室速多起源于左室间隔面特发性室速的特殊心电图表现特发性室速的特殊心电图表现3131右室流出道特发室速的心电图特征右室流出道特发室速的心电图特征llIIII、IIIIII、aVFaVF导联呈高幅导联呈高幅导联呈高幅导联呈高幅RR形态（仅此形态（仅此形态（仅此形态（仅此11条可确条可确条可确条可确诊流出道室速诊流出道室速诊流出道室速诊流出道室速,包括左室流出道包括左室流出道包括左室流出道包括左室流出道VTVTVTVT）ll胸导联胸导联胸导联胸导联QRSQRS呈呈呈呈典型左束支阻滞形态典型左束支阻滞形态典型左束支阻滞形态典型左束支阻滞形态ll以上两条确诊流出道起源的室速以上两条确诊流出道起源的室速以上两条确诊流出道起源的室速以上两条确诊流出道起源的室速llII导联导联导联导联QRSQRS形态与室速在右室流出道内的位置有形态与室速在右室流出道内的位置有形态与室速在右室流出道内的位置有形态与室速在右室流出道内的位置有关关关关（低幅多相（低幅多相（低幅多相（低幅多相-RVOTRVOT间隔部；间隔部；间隔部；间隔部；呈呈呈呈RR形态形态形态形态-RVOTRVOT游离壁部游离壁部游离壁部游离壁部3232LBBB+II