宫颈癌根治术护理查房.ppt

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一例宫颈癌根治一例宫颈癌根治术术陈佳陈佳20151028病史病史张宏云，女，张宏云，女，52岁，接触性出血及白带异味三月余于岁，接触性出血及白带异味三月余于2014年年10月月2日入院日入院，妇产科西，妇产科西43床，住院号床，住院号489491T:

36.5P:

80次次/分分R:

20次次/分分BP:

120/80mmHg1：

一般情况可，神清，全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结未扪及，颈软，气：

一般情况可，神清，全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结未扪及，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率：

管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率：

80次次/分，分，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，微隆，压痛（律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，微隆，压痛（-），），3：

否认：

否认“肝炎、结核、高血压肝炎、结核、高血压”等病史等病史,否认药物过敏史，否认药物过敏史，2-0-0-2（末子（末子19岁，顺产，结扎岁，顺产，结扎19余年）余年）4：

妇检：

外阴：

妇检：

外阴：

经产式；经产式；阴道：

畅；壁光；阴道：

畅；壁光；宫颈：

宫颈：

III度糜烂，肥大；度糜烂，肥大；宫体：

后位，如孕宫体：

后位，如孕50天大小，压痛（天大小，压痛（-）附件：

（附件：

（-）。

）。

5：

辅检：

辅检：

2014-10-2病理活检及病理活检及TCT示：

宫颈癌。

示：

宫颈癌。

6.处理原则：

处理原则：

1.完善相关检查如胸透和心电图等。

完善相关检查如胸透和心电图等。

2.择日手术。

择日手术。

于于2014-10-1010：

20拟在腰麻下行宫颈癌根治术于拟在腰麻下行宫颈癌根治术于12:

00术毕安返病房。

术毕安返病房。

概述概述子子宫宫颈颈癌癌是是最最常常见见的的妇妇科科恶恶性性肿肿瘤瘤之之一一。

好好发发于于-岁岁和和-岁岁妇妇女女。

近近年年来来由由于于生生活活方方式式的的改改变变，3030岁岁以以下下年年青妇女的发病率呈上升趋势。

青妇女的发病率呈上升趋势。

妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤一、一、病因病因原因尚未明了，但是与以下因素有关、早婚、早育、多产、密产。

、性生活紊乱、过早性生活。

3、病毒感染病毒感染（HSVII、HPV、）4、高危男子：

阴茎癌阴茎癌前列腺癌前列腺癌前妻前妻曾患子宫颈癌曾患子宫颈癌。

、其他：

吸烟、宫颈糜烂、遗传因素宫颈癌好发部位宫颈癌好发部位：

子宫颈子宫颈鳞鳞-柱上皮交界带（移行带）柱上皮交界带（移行带）组织来源组织来源：

鳞状上皮下鳞状上皮下的基底细胞的基底细胞非典型增生非典型增生鳞状细胞癌鳞状细胞癌（占（占80%-85%）80%-85%）柱状上皮下柱状上皮下的储备细胞的储备细胞非典型非典型腺性增腺性增生生腺癌腺癌（占（占15%15%）二、解剖二、解剖解剖子宫颈内腔呈梭形，呈子宫颈管，成年妇女约子宫颈内腔呈梭形，呈子宫颈管，成年妇女约3cm，其下端称为子宫颈外口，开口于阴道。

宫颈下端，其下端称为子宫颈外口，开口于阴道。

宫颈下端伸入阴道内的部分称宫颈阴道部，在阴道以上的部伸入阴道内的部分称宫颈阴道部，在阴道以上的部分称宫颈阴道上部。

子宫颈管粘膜上皮细胞能分泌分称宫颈阴道上部。

子宫颈管粘膜上皮细胞能分泌碱性粘液，并受性激素影响，也有周期性变化。

子碱性粘液，并受性激素影响，也有周期性变化。

子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处，是子宫颈癌宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处，是子宫颈癌的好发部位。

未产妇的子宫颈外口呈圆形；已产妇的好发部位。

未产妇的子宫颈外口呈圆形；已产妇的子宫颈外口受分娩的影响呈大小不等的横裂口，的子宫颈外口受分娩的影响呈大小不等的横裂口，并将子宫颈分成前后两唇。

并将子宫颈分成前后两唇。

三、病理鳞状细胞癌：

最常见腺癌鳞腺癌子宫颈鳞癌子宫颈鳞癌子宫颈癌子宫颈癌临床依其临床依其外观形态外观形态分为分为外生形外生形内生型内生型溃疡型溃疡型颈管型颈管型宫颈癌肉眼观宫颈癌肉眼观子宫颈癌子宫颈癌外生型外生型最常见，癌组织向外最常见，癌组织向外生长，呈息肉状或乳生长，呈息肉状或乳头状突起，逐渐形成头状突起，逐渐形成菜花状赘生物，也称菜花状赘生物，也称菜花型。

组织脆，易菜花型。

组织脆，易出血。

出血。

子宫颈癌外观形态子宫颈癌外观形态外生型外生型内生型内生型癌组织向颈管癌组织向颈管或向组织内生长，或向组织内生长，在宫颈表面有结在宫颈表面有结节形成，使宫颈节形成，使宫颈肥大而硬，整个肥大而硬，整个宫颈膨大如桶状。

宫颈膨大如桶状。

子宫颈癌外观形态子宫颈癌外观形态内生型内生型溃疡型溃疡型外生型和内生型外生型和内生型进一步发展时，进一步发展时，癌组织坏死脱落，癌组织坏死脱落，可形成凹陷性溃疡可形成凹陷性溃疡。

子宫颈癌外观形态子宫颈癌外观形态溃疡型溃疡型颈管型颈管型癌灶发生在癌灶发生在子宫颈外口，隐子宫颈外口，隐蔽于宫颈管蔽于宫颈管。

子宫颈癌外观形态子宫颈癌外观形态颈管型颈管型显微镜检镜下早浸癌宫颈浸润癌:

级、级、级腺癌黏液腺癌：

最常见宫颈恶性腺瘤四转移途径四转移途径直接蔓延：

最常见直接蔓延：

最常见淋巴转移：

常见，分为一级组（包括宫旁、淋巴转移：

常见，分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。

腹主动脉旁淋巴结）。

血行转移：

很少见。

可转移至肺、肾、脊柱。

血行转移：

很少见。

可转移至肺、肾、脊柱。

子宫颈癌直接蔓延子宫颈癌直接蔓延五五宫颈癌的临床分期宫颈癌的临床分期I期病变局限在宫颈Ia肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。

间质浸润深度最深为5mm，宽度7mm.Ia1间质浸润深度3mm,宽度7mm.Ia2间质浸润深度3-5mm,宽度7mm.Ib临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过Ia。

Ib1临床癌灶体积4cmIb2临床癌灶体积4cmII期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3。

IIa癌累及阴道为主，无明显的宫旁浸润Iib癌累及宫旁为主，无明显的阴道浸润III期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者。

IIIa癌累及阴道为主，已达下1/3IIIb癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。

IV期期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜Iva癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜Ivb癌浸润超出真骨盆，有远处转移六六临床表现临床表现症状症状早期宫颈癌常无症状及体征，与慢性宫早期宫颈癌常无症状及体征，与慢性宫颈炎无明显区别。

颈炎无明显区别。

阴道流血：

主要是接触性出血。

阴道流血：

主要是接触性出血。

阴道排液：

白色或血性，稀薄如水样或阴道排液：

白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。

米泔状，有腥臭味。

晚期癌的症状：

根据病灶侵犯范围出现晚期癌的症状：

根据病灶侵犯范围出现继发性症状。

继发性症状。

体征病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。

病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。

外生型呈息肉状或乳头状，进一步外生型呈息肉状或乳头状，进一步形成菜花状。

形成菜花状。

内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。

浅表溃疡。

晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，了恶臭味。

了恶臭味。

阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧增厚，结节状。

浸润达盆壁时，旁两侧增厚，结节状。

浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆。

形成冰冻骨盆。

辅助检查宫颈刮片细胞学检查：

用于筛查宫宫颈刮片细胞学检查：

用于筛查宫颈癌。

巴氏分级颈癌。

巴氏分级IV级级碘试验：

正常上皮含糖原，被碘溶碘试验：

正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。

若不染色，液染为棕色或深赤褐色。

若不染色，为阳性。

为阳性。

氮激光肿瘤固有荧光诊断法：

宫颈表氮激光肿瘤固有荧光诊断法：

宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性。

面呈紫色或紫红色为阳性。

阴道镜：

防癌阴道镜：

防癌III级或以上应做此检查，级或以上应做此检查，选择病变部位取活检，提高诊断率。

选择病变部位取活检，提高诊断率。

宫颈和宫颈管活组织检查：

宫颈和宫颈管活组织检查：

确诊确诊宫颈宫颈癌及癌前病变的方法。

癌及癌前病变的方法。

宫颈锥切术：

目前很少做。

宫颈锥切术：

目前很少做。

八、八、处理处理应根据临床分期、患者年龄、全应根据临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。

常用手术、放平决定治疗措施。

常用手术、放疗及化疗等综合应用。

疗及化疗等综合应用。

治疗：

早期手术治疗中晚期放疗化疗可提高生存率治疗原则：

治疗原则：

治疗：

治疗：

手术治疗：

适用于0期、I期及IIa病人术式：

原位癌及早浸癌：

全宫切除、锥形切除浸润癌：

广泛全宫切除术加髂窝淋巴清扫术（宫颈癌根治术）手术治疗广泛全宫切除术范围：

（子宫广泛切除）阴道切34cm，输尿管游离、主韧带23cm、骶韧带46cm。

髂窝淋巴清扫术范围：

髂总淋巴（髂总交叉上2cm），髂外、内淋巴结，闭孔淋巴结、闭孔窝淋巴结。

浸润癌手术治疗-子宫颈癌根治术手术治疗侵犯膀胱、直肠者行盆腔内脏清除术（宫颈癌根治加直肠或膀胱切除术）。

晚期子宫颈癌的手术治疗：

洗手配合消毒皮肤，递海绵钳夹持碘伏纱球，消毒皮肤。

消毒皮肤，递海绵钳夹持碘伏纱球，消毒皮肤。

铺皮肤巾，铺中单，腹单铺皮肤巾，铺中单，腹单递酒精棉球，消毒术野皮肤递酒精棉球，消毒术野皮肤于耻骨联合上方沿中线向上延长至脐切开皮肤，皮下组织。

（递于耻骨联合上方沿中线向上延长至脐切开皮肤，皮下组织。

（递20号刀切开，干纱布拭血，直钳钳夹，号刀切开，干纱布拭血，直钳钳夹，1号丝线结扎或号丝线结扎或电凝止血，递皮肤拉钩牵开术野，治疗巾电凝止血，递皮肤拉钩牵开术野，治疗巾2块保护切口，布巾钳固定。

）块保护切口，布巾钳固定。

）纵向切开腹白线，分离筋膜及肌肉（递电刀切开，递中弯钳分离，并钳夹出血点，纵向切开腹白线，分离筋膜及肌肉（递电刀切开，递中弯钳分离，并钳夹出血点，4号丝线结扎或电凝止血）。

号丝线结扎或电凝止血）。

切开腹膜，显露腹腔（递无齿镊，中弯钳夹住腹膜，切开腹膜，显露腹腔（递无齿镊，中弯钳夹住腹膜，20号刀划开一小口，电刀切口扩大，直钳夹住腹膜切缘固定于切口号刀划开一小口，电刀切口扩大，直钳夹住腹膜切缘固定于切口保护巾上）。

保护巾上）。

探察腹腔（递湿纱布保护切口，递盐水给术者湿手探查，准备深部手术器械）。

探察腹腔（递湿纱布保护切口，递盐水给术者湿手探查，准备深部手术器械）。

标记右侧圆韧带并切断，于腹膜下形成菱形切口（递腹腔拉沟，压畅板牵开术野，递巾钳将子宫拉出，递中弯钳标记右侧圆韧带并切断，于腹膜下形成菱形切口（递腹腔拉沟，压畅板牵开术野，递巾钳将子宫拉出，递中弯钳2把钳夹把钳夹圆韧带，胖圆针圆韧带，胖圆针7号丝线缝扎其远端（线不剪断），蚊式钳夹住尾线，号丝线缝扎其远端（线不剪断），蚊式钳夹住尾线，4号线缝扎近端（剪去线尾），号线缝扎近端（剪去线尾），4号线缝扎近端号线缝扎近端（剪去线尾），电刀切断。

（剪去线尾），电刀切断。

分离右侧阔韧带前叶，由右至左分离膀胱的腹膜，递长镊，组织剪分离分离右侧阔韧带前叶，由右至左分离膀胱的腹膜，递长镊，组织剪分离标记左侧圆韧带，分离左侧阔韧带及脏腹膜（方法同右侧）。

标记左侧圆韧带，分离左侧阔韧带及脏腹膜（方法同右侧）。

切开膀胱腹膜，切开阔韧带后叶，递长镊，组织剪分离后腹膜，切开阔韧带后叶。

切开膀胱腹膜，切开阔韧带后叶，递长镊，组织剪分离后腹膜，切开阔韧带后叶。

切开右侧子宫血管并缝扎，递长弯钳夹子宫血管，在递切开右侧子宫血管并缝扎，递长弯钳夹子宫血管，在递2把夹近子宫端，把夹近子宫端，20号刀切断，分别递胖圆针号刀切断，分别递胖圆针7号和号和4号线缝扎。

号线缝扎。

切断左侧子宫血管并缝扎（方法同右侧）。

切断左侧子宫血管并缝