室性心动过速的现状副本.ppt

室性心动过速的现状副本.ppt

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室性心室性心动过动过速速武武进进人民医院心内科人民医院心内科潘潘杨杨妍妍室速病因室速病因nn冠心病（心梗）等各种心脏病nn缺氧、低镁、低钾nnQT间期延长综合征nn药物：

洋地黄、抗心律失常药、交感胺、磷酸二酯酶抑制剂及抗抑郁药nn特发性室速nn其他室速发生机制室速发生机制nn折返：

浦肯野纤维或局部心肌传导速度与不应期差异nn触发活动：

早期后除极发生于动作电位2相或3相（长QT），延迟后除极发生于4相（洋地黄）nn心室异位灶自律性增高室速分类室速分类nn发作持续时间：

持续性、非持续性、无休止性发作持续时间：

持续性、非持续性、无休止性nn起源部位：

肌性及分支性起源部位：

肌性及分支性nnQRS-TQRS-T特征：

单形性、多形性（尖端扭转）、特征：

单形性、多形性（尖端扭转）、多源性、双向性多源性、双向性nn发生机制：

折返、触发活动、自律性增高发生机制：

折返、触发活动、自律性增高nn有无心脏病：

病理性及特发性室速有无心脏病：

病理性及特发性室速nn预后：

恶性、潜在恶性、良性预后：

恶性、潜在恶性、良性nn左或右束支阻滞型室速左或右束支阻滞型室速室速心电图室速心电图nn频率：

频率：

100100250250次次/分，持续室速分，持续室速180bpm180bpm，非，非持续室速持续室速120bpm120bpmnn节律：

规则或几乎规则，节律：

规则或几乎规则，R-RR-R互差互差0.02s0.02snnQQRSRS时间、形态：

时间、形态：

QRS0.12sQRS0.12s，2/3QRS2/3QRS0.14s0.14s，2/32/3呈呈RBBBRBBB型，型，1/31/3呈呈LBBBLBBB型型nn心电轴：

心电轴：

2/32/3心电轴左偏心电轴左偏nnQRSQRS与与PP关系：

房室分离、关系：

房室分离、1:

11:

1室房逆传、室房逆传、度室度室房逆传、夺获与室性融合波房逆传、夺获与室性融合波室速心电图特征室速心电图特征nn室房分离：

室房分离：

7070无无1:

11:

1室房逆传室房逆传nnQRSQRS波宽度波宽度140ms140msnn室上性夺获或室性融合波室上性夺获或室性融合波nn心电轴在心电轴在9090180180nn胸前导联胸前导联QRSQRS同向同向nnRBBBRBBB型室速：

型室速：

VV11导联单相、双相或兔耳波，导联单相、双相或兔耳波，VV55、VV66导联导联SS波波RR波波nnLBBBLBBB型室速：

型室速：

VV11导联导联rr30ms30ms、SS波切迹、波切迹、RSRS间期间期60ms60ms，VV66导联导联QQ或或qq波波室速起源的心电图定位室速起源的心电图定位nnLBBB型室速：

起源于右室nnRBBB型室速：

起源于左室nn冠心病室速：

心电图定位较差nn特发性室速：

心电图定位较可靠室速的特殊检查室速的特殊检查nn心脏彩超、冠脉造影nn动态心电图nn心室晚电位nn心率变异性nn心电生理检查室速电生理特点室速电生理特点nn室速H-V间期小于窦性H-V间期或为负值（心室冲动经希浦系统逆传）。

室上速H-V间期窦性心律H-V间期nn心动过速发作时行心房超抑制使QRS波形态及H-V间期恢复正常，有利室速诊断nn程序电刺激在95持续性单形室速病人可诱发与临床相同的室速心动过速心电生理检查的临床应用心动过速心电生理检查的临床应用诱发、终止室上速、室速鉴别诊断宽QRS波心动过速区分不同类型室上性折返性心动过速阐明心动过速的机制确定心动过速起源点指导导管消融筛选抗心律失常药物Brugada的室速诊断标准（任一项）的室速诊断标准（任一项）uu胸导联无RS波uu胸导联最长RS间期100msuu房室分离：

窦P、心室夺获或心室融合波uuV11（V22）和V55（V66）导联QRS波形态符合室速Wellens的室速诊断标准的室速诊断标准uu心室夺获或室性融合波uu室速节律规则。

不规则考虑房颤伴室内传导阻滞或房颤旁道下传uu无预激或束支阻滞病史、未用抗心律失常药，而QRS波0.14s者，高度提示室速uu额面电轴左偏有利室速诊断uuV11导联及V66导联特异性波形uuV11V66导联QRS波一致性向上或向下Chakko的室速诊断标准的室速诊断标准uu原有束支阻滞而在心动过速发作时有不同原有束支阻滞而在心动过速发作时有不同QRSQRS波波形态形态uu以前心电图有心梗以前心电图有心梗QQ波波uu房室分离房室分离uuRBBBRBBB型者型者QRSQRS140ms140ms，LBBBLBBB型者型者QRSQRS160ms160msuuQRSQRS波额面电轴波额面电轴9018090180uu胸导联呈胸导联呈LBBBLBBB型而电轴右偏型而电轴右偏uu胸导联胸导联QRSQRS波一致性向上或向下波一致性向上或向下左束支阻滞型室速左束支阻滞型室速器质性心脏病的右室室速束支折返性室速（右束支前传、左束支逆传）致心律失常性右室心肌病右室特发性室速（右室流出道室速）右束支阻滞型室速右束支阻滞型室速ZZ器质性心脏病的左室室速ZZ左室特发性室速（左室间隔室速）ZZ束支折返性室速（左束支前传、右束支逆传，较少见）轻度不规则宽轻度不规则宽QRS波心动过速波心动过速&多形性室速（尖端扭转型室速）&室率快房颤合并宽QRS波心动过速房颤伴预激房颤伴室内差传房颤伴束支阻滞房颤伴室速&室律不规则房速、房扑伴宽QRS波心动过速宽宽QRS波心动过速的临床鉴别波心动过速的临床鉴别室速室速室上速室上速器质性心脏病器质性心脏病多有多有多无多无心脏病种类心脏病种类冠心病（心梗）冠心病（心梗）风心病、肺心病风心病、肺心病心动过速心动过速多首发多首发反复发作反复发作BBBBBB或预激综合征或预激综合征（）（）（）（）室性早搏室性早搏（）（）（）（）休克（室率休克（室率170bpm170bpm）（）（）（）（）迷走神经刺激迷走神经刺激不终止（室房不终止（室房传导传导1:

11:

1转为转为2:

12:

1）可终止可终止利多卡因利多卡因有效有效无效无效室速与预激伴房颤的鉴别室速与预激伴房颤的鉴别鉴别点鉴别点预激伴房颤预激伴房颤室速室速心房激动心房激动可见可见ff波波可见窦可见窦PP波波可见可见无无室率室率较快较快室律室律不规则（不规则（RRRR互差互差0.04s）0.04s）相对规则（相对规则（RRRR互差互差0.02s0.02s）QRSQRS波波多形性、多变性多形性、多变性一致性一致性室性融合波室性融合波多见多见少见少见既往心电图既往心电图与预激相似与预激相似与室早相似与室早相似病因病因正常人正常人心脏病人心脏病人持续性单形性室速持续性单形性室速病因：

各种器质性心脏病，冠心病心梗占病因：

各种器质性心脏病，冠心病心梗占7070折返机制：

折返机制：

局部去极化时产生低振幅碎裂电位局部去极化时产生低振幅碎裂电位在缓慢传导区内起搏可隐匿拖带室速在缓慢传导区内起搏可隐匿拖带室速隐匿拖带时伴有刺激（隐匿拖带时伴有刺激（ss）至）至QRSQRS波的时间（波的时间（S-QRSS-QRS）延长）延长发作持续时间发作持续时间30s30s，或持续，或持续15s15s以上有明显血流动以上有明显血流动力学障碍，表现心悸、黑朦、昏厥、休克，可发生力学障碍，表现心悸、黑朦、昏厥、休克，可发生室颤、猝死室颤、猝死非持续性单形室速非持续性单形室速bb“良性”或器质性心脏病bb心悸、胸闷等症状，可耐受bb发作时间30s，常为3-7个室性搏动，可与室性早搏或二、三联律并存，室率较慢，120bpm，160bpmbb缺血性心肌病EF40及肥厚型心肌病预后不良，而EF40的其他心脏病者预后不明。

特发性右室流出道室速特发性右室流出道室速bb发生机制为触发活动（延迟后除极）bb心电图呈左束支阻滞型伴电轴右偏导联QRS波小，avL导联Q波，、avF导联高大R波bb运动或静滴异丙肾上腺素可诱发室速bb无器质性心脏病。

异搏定及射频有效特发性左室间隔室速特发性左室间隔室速发生机制为折返心电图：

右束支阻滞形伴电轴左偏。

、导联主波向下；或导联主波向上，、导联主波向下。

胸导联V11V66的S波逐渐加深，V66R/S1异搏定、心律平有效。

室速起源于左后分支浦氏纤维，以往称为分支型室速。

射频消融有效束支折返性室速束支折返性室速YY大折返：

右束支前传、左束支逆传，呈左束支阻大折返：

右束支前传、左束支逆传，呈左束支阻滞型室速滞型室速YY扩张型心肌病占扩张型心肌病占9595YY心悸、低血压、晕厥、心脏骤停心悸、低血压、晕厥、心脏骤停YY心动过速发作前心电图：

心动过速发作前心电图：

AVBAVB，类，类LBBBLBBB（左（左束支传导延迟，非左束支阻滞）束支传导延迟，非左束支阻滞）YY心动过速心电图：

心动过速心电图：

LBBBLBBB型室速型室速YY电生理：

窦性心律时电生理：

窦性心律时HVHV间期延长（间期延长（70ms70ms）。

）。

室速时室速时QRSQRS波前见希氏束电位和波前见希氏束电位和/或右束支电位或右束支电位YY药物疗效不佳，射频消融右束支可根治药物疗效不佳，射频消融右束支可根治致心律失常性右室心肌病室速致心律失常性右室心肌病室速&右室扩大、室壁变薄、被脂肪及纤维组织代替右室扩大、室壁变薄、被脂肪及纤维组织代替&发生机制为折返，猝死可为其首发症状发生机制为折返，猝死可为其首发症状&心电图：

类完全性或不完全性右束支阻滞，心电图：

类完全性或不完全性右束支阻滞，VV11QRSQRS0.11s0.11s（长于（长于及及VV66导联），为右室局导联），为右室局部传导延迟，非右束支阻滞，部传导延迟，非右束支阻滞，VV11VV33导联导联TT波倒波倒置，置，QRSQRS波之后见低振幅小波（波之后见低振幅小波（EpsilonEpsilon波）波）&室速发作呈完全性左束支阻滞图形室速发作呈完全性左束支阻滞图形&治疗：

胺碘酮，右室隔离术，射频消融术及治疗：

胺碘酮，右室隔离术，射频消融术及ICDICD双向性室速双向性室速nn洋地黄、乌头碱中毒及严重心脏病nn发生机制：

双源性室性激动；单源房室交界处激动交替性左、右束支下传；混合性：

一个激动在心室，另一个激动在房室交界处nn心电图：

右胸前导联呈右束支阻滞形，额面电轴交替左偏或右偏，肢导联QRS呈交替性、双向性改变（左前及左后分支交替阻滞）儿茶酚胺敏感性室速儿茶酚胺敏感性室速肾上腺素能受体兴奋或轻微活动即可诱发，而-受体阻滞剂治疗有效的室速可发生于冠心病、心肌病变及无器质性心脏病临床特点：

运动或静滴异丙肾上腺素可诱发室速；程控电刺激不能诱发；受体阻滞剂治疗有效；无器质性心脏病者为右室流出道室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速nn两种：

Q-T间期正常及Q-T间期延长（后者分为先天性及获得性）nn反复短暂性晕厥和心脏性猝死nn心电图：

QRS波极性和振幅不断改变，每隔320个心动周期围绕基线扭转其方向，每次发作3秒至10秒以上，可自行终止，极易复发，可致室扑、室颤nn临床三种扭转型室速先天性长先天性长Q-T综合征综合征zz长Q-T综合征是一种家族性遗传性离子通道疾病，心肌复极时间延长不均一，易产生折返激动。

目前发现七个亚型zz临床心电图：

Q-T间期延长、尖端扭转型室速和T波改变zz表现为不明原因的晕厥、猝死zz治疗：

25硫酸镁2g静注，异丙肾上腺素静滴，-受体阻滞剂，钾通道开放剂和钠通道阻滞剂及ICD等获得性获得性Q-T间期延长综合征的病因间期延长综合征的病因zz缓慢型心律失常（AVB、SSS）zz低钾、高钾、低镁zz心肌缺血、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂等zz脑血管意外zz药物致QT间期延长：

某些抗心律失常药、抗菌素、抗精神病药物、抗抑郁药及抗真菌药获得性获得性Q-T间期延长综合征间期延长综合征zz机制：

心肌复极不均一性，多处微折返激动zz表现：

基础心律为缓慢性心律失常；QTc延长；T波增宽、切迹、倒置、交替；u波明显，常与T波融合；发作性短暂性昏厥，表现为尖端扭转型室速z