医疗机构医疗核心制度.ppt

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河南省医疗机构医疗河南省医疗机构医疗核心制度核心制度nn一、首诊负责制度一、首诊负责制度nn二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度nn三、疑难病例讨论制度三、疑难病例讨论制度nn四、会诊制度四、会诊制度nn五、五、急诊会诊制度急诊会诊制度nn六、危重患者抢救制度六、危重患者抢救制度nn七、手术分级管理制度七、手术分级管理制度nn八、术前讨论制度八、术前讨论制度nn九九、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度nn十十、查对制度、查对制度nn十十一一、医生交接班制度、医生交接班制度nn十十二二、新技术准入制度、新技术准入制度nn十十三三、病历管理制度、病历管理制度nn十四、分级护理制度十四、分级护理制度首诊负责制度首诊负责制度nn一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

nn二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；nn三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

nn四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

nn五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度三级医师查房制度nn一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

nn二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

nn三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

nn四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

nn五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

nn六、查房内容：

nn1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

nn2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

nn3、主任医师（副主任医师）查房。

要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度nn一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

nn二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

nn三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

nn四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度nn一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

nn二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。

nn三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

nn四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

会诊制度会诊制度nn一、医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

nn二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

nn三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

nn四、科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

nn五、全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协五、全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医政任提出，报医政（务务）科同意或由医政科同意或由医政（务务）科指定科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务务）科，科，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医政由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医政（务务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政医政（务务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

nn医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

nn六、院外会诊。

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。

急诊会诊制度nn一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。

录，书写抢救记录。

nn二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于急会诊，被邀科室在岗医师须于3355分钟内到达分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在1010分钟内到分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。

特别是遇到涉及多科的危重疗及检查器械设备。

特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。

待病情有所缓解或事后要求尽早赶到配合抢救。

待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。

在会诊单上补写应邀科室的处理意见。

nn三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。

nn超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。

nn四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。

nn五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。

由医生或护士护送入院。

nn六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。

危重患者抢救制度危重患者抢救制度nn一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

nn二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

nn三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

nn四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

nn五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

医生交接班制度医生交接班制度nn一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。

一线值班人员为取得医师资格的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。

进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

nn二、病区均实行24小时值班制：

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

nn三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

任交接班签字，并注明日期和时间。

nn四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，