妊娠糖尿病.ppt

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妊娠期糖尿病的规范化妊娠期糖尿病的规范化诊断与治疗诊断与治疗邢台市妇幼保健院邢台市妇幼保健院杨丽杨丽前前言言|随着生活水平的提高，妊娠期女性营随着生活水平的提高，妊娠期女性营养摄入不合理的情况越来越严重，妊养摄入不合理的情况越来越严重，妊娠期糖尿病（娠期糖尿病（GDMGDM）等妊娠期营养代）等妊娠期营养代谢性疾病也越来越受到重视。

谢性疾病也越来越受到重视。

|广泛筛查及时诊治，广泛筛查及时诊治，GDMGDM发病逐渐升高发病逐渐升高。

|重视重视GDMGDM孕期管理孕期管理,严密血糖监测和控严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。

制，围产儿结局明显改善。

妊娠期糖代谢的特点|正常妊娠女性糖代谢的特点主要包括轻度空腹低血糖、餐后高血糖和餐后高胰岛素3个方面。

其中，妊娠女性空腹血糖低的原因可能包括以下几点：

胎儿从母体获取葡萄糖增加；妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用。

妊娠期糖代谢的特点孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症的病理基础，到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。

对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。

不同类型糖代谢异常对母、儿不同类型糖代谢异常对母、儿影响影响后代后代近期近期巨大儿、产伤巨大儿、产伤低血糖、低血糖、RDSRDS远期远期肥胖肥胖IR&IR&青少年糖尿病青少年糖尿病1/31/3后代后代1717岁岁-IGT,type2DM-IGT,type2DMSilvermanetal:

（Diabetes1998;21（Suppl2）:

142-149）孕妇孕妇PreeclampsiaPreeclampsia远期糖代谢异常远期糖代谢异常22型糖尿病、代谢综合症型糖尿病、代谢综合症（累积发生率为累积发生率为22%-60%）22%-60%）GDM母儿近、远期并发症增加母儿近、远期并发症增加妊娠妊娠合并合并糖尿糖尿病对病对孕妇孕妇影响影响19811981年年20032003年年糖代谢异常组先兆子痫：

糖代谢异常组先兆子痫：

12.6%12.6%同期先兆子痫发生率：

同期先兆子痫发生率：

8.09%8.09%DMDM：

34.9%34.9%GDMGDM：

11.9%11.9%GIGTGIGT：

6.9%6.9%（P0.01P0.01）杨慧霞等杨慧霞等中华妇产科杂志中华妇产科杂志2005,92005,9期期妊娠妊娠合并合并糖尿糖尿病对病对孕妇孕妇影响影响|感染感染：

阴道炎：

阴道炎（VVC）（VVC）、泌尿系感染、泌尿系感染、宫内感染等宫内感染等|酮症、严重者酮症酸中毒（酮症、严重者酮症酸中毒（DKADKA）|早产早产|羊水过多羊水过多|胎儿发育受限（胎儿发育受限（FGRFGR）主要见于孕前主要见于孕前DM,DM,少数饮食限制过度。

少数饮食限制过度。

|DKADKA是可危及孕妇、胎儿的产科是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。

严重合并症。

|DKADKA发病主要原因为糖尿病患者发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。

积聚而发生代谢性酸中毒。

|孕期孕期11型糖尿病比型糖尿病比22糖尿病及糖尿病及GDMGDM者更易发生者更易发生DKADKA。

GDM与产后2型糖尿病50%50%以上以上GDM2GDM2型型DMDM|20022002年美国学者年美国学者CatherineCatherine等等2828篇文献篇文献（1965-2001（1965-2001年年）进行进行MetaMeta分析分析GDMGDM患者将来患者将来22型糖尿病的累积发病型糖尿病的累积发病率为率为2.6%-70%2.6%-70%（Diabetescare,2002）（Diabetescare,2002）|近十年发表近十年发表GDMGDM随访的文章进行随访的文章进行分析，分析，GDMGDM远期发生糖尿病总的相对远期发生糖尿病总的相对危险度增加危险度增加6.06.0（95%CI4.1-95%CI4.1-8.88.8）致畸、流产致畸、流产胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响孕前孕前/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期胎儿胎儿畸形畸形胎儿畸形与早孕期血糖升高有关胎儿畸形与早孕期血糖升高有关孕前、早期控制正常，胎儿畸形孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。

明显减少。

DMDM孕妇胎儿畸形高达孕妇胎儿畸形高达4%12.9%;4%12.9%;GDMGDM孕妇伴空腹血糖增高者孕妇伴空腹血糖增高者,为为4.8%4.8%空腹血糖正常，仅为空腹血糖正常，仅为1.2%1.2%胎儿胎儿畸形畸形常为多发畸形常为多发畸形主要畸形种类有主要畸形种类有:

（11）心血管系统）心血管系统,如大血管错位如大血管错位,单单心室等；心室等；（22）中枢神经系统，无脑儿、脑脊）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；膜膨出；（33）消化系统，肛门或直肠闭锁，）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；以及肾发育不全、多囊肾；（44）肺发育不全，内脏逆位。

）肺发育不全，内脏逆位。

（55）骨骼畸形，常见于尾骨退化综）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。

合症。

|胎儿高胰岛素血症，抑制肺胎儿高胰岛素血症，抑制肺IIII型细型细胞发育，表面活性物质释放减少胞发育，表面活性物质释放减少NRDSNRDS增加增加（尤其未足月分娩）（尤其未足月分娩）|孕期血糖控制好、孕孕期血糖控制好、孕3838周后终止妊周后终止妊娠者娠者19901990年美国年美国KjosKjos：

新生儿：

新生儿RDSRDS极少极少不明原因的胎死宫内：

极少发生不明原因的胎死宫内：

极少发生新生新生儿儿RDSRDS胎儿发育受限胎儿发育受限DMDM并肾病、视网膜病变孕妇易并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限导致胎儿宫内发育受限（FGRFGR）。

）。

糖尿病肾病孕妇，糖尿病肾病孕妇，FGRFGR发生率发生率达达21%21%。

孕早期高血糖抑制胚胎发育孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发胚胎发育落后。

育落后。

合并肾病、视网膜等微血管病变：

合并肾病、视网膜等微血管病变：

胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。

儿发育。

胎儿畸形存在。

胎儿畸形存在。

少数见于：

饮食控制过度少数见于：

饮食控制过度！

糖尿病孕妇子代远期并发症糖尿病孕妇子代远期并发症|糖糖尿尿病病母母亲亲子子代代肥肥胖胖症症机机会会增加增加|巨巨大大儿儿11岁岁时时，体体重重正正常常，14171417岁出现肥胖岁出现肥胖诊断相关问题诊断相关问题GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。

糖尿病合并妊娠诊断符合下列条件之一者诊断为糖尿病：

HbA1c6.5%;FPG7.0mmol/L（126mg/dl）;OGTT2h血糖11.1mmol/L（200mg/dl）;伴典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意一次血糖11.1mmol/L。

如果没有明确的高血糖症状，则患者须在另一天复查。

GMD诊断方法和标准如下：

有条件的医疗机构，在妊娠24-28周或28周以后（孕期末定期产前检查者）同，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄耐量试验（OralGglucoseToleranceTest,OGTT）。

OGTT的方法|OGTT前一日晚餐后禁食8-14h至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。

检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后lh、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。

放人含有氟化钠试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。

|75gOGTT的诊断标准依据2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织（IADPSG）推荐标准，空腹、服葡萄糖后1、2小时三项血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmolL（92、180、153mg/dl）。

任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM。

|孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。

FPG5.lmmolL（92mg/dl），可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。

FPG4.45.Immol/L者，尽早做75gOGTT。

|目前不建议孕期进行50g葡萄糖负荷试验（50gGlucoseChallengeTest）。

|孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。

未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG检查。

|GDM高危因素：

1.孕妇因素：

年龄35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合症；2.家族史：

糖尿病家族史；3.妊娠分娩史：

不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史；4.本次妊娠因素：

妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。

加强糖尿病孕妇管理改善加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局母儿结局糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠:

孕前监测、控制血糖孕前监测、控制血糖GDM:

GDM:

早诊断、早治疗早诊断、早治疗维持孕期血糖正常，加强孕期监测维持孕期血糖正常，加强孕期监测孕前糖尿病孕前糖尿病|妊娠前咨询妊娠前咨询糖尿病患者准备怀孕前应进行全面糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，进行糖尿病的分级。

检查，进行糖尿病的分级。

|近年研究近年研究：

糖尿病合并微血管病变：

糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正平相关，孕期血糖控制正常者孕妇常者孕妇、围产儿预后均较好；在极好的监围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。

测条件下，可以妊娠。

妊娠合并糖尿病的分期|A级：

妊娠期诊断的糖尿病。

|A1级：

经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L.|A2级：

经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L|B级：

显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。

|C级：

发病年龄10-19岁，或病程达10-19年。

妊娠合并糖尿病的分期|D级：

10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病。

|F级：

糖尿病肾病。

|R级：

眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。

|H级：

冠状动脉粥样硬化性心脏病|T级：

有肾移植史。

糖糖尿尿病患者妊娠前应确定糖尿病病患者妊娠前应确定糖尿病严重程度，未经治疗的严重程度，未经治疗的DFRDFR级糖尿病一旦妊娠，对母儿危级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。

险均较大，应避孕，不宜妊娠。

糖糖尿尿病病FF级级患患者者是是否否能能妊娠妊娠应根据肾功能判定应根据肾功能判定；RR级级（增增殖殖期期视视网网膜膜病病变变者者）：

孕前或孕早期孕前或孕早期已接受已接受激激光治疗光治疗者可以妊娠者可以妊娠；|妊娠早期不宜使用口服降糖药，妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。

接近正常水平。

|服用二甲双胍怀孕者，确定妊服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。

娠后停药。

|孕前开始服用小剂量叶酸孕前开始