妊娠期合并呼吸系统常见疾病的用药选择.ppt

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妊娠期合并呼吸妊娠期合并呼吸系统常见疾病的用药选择系统常见疾病的用药选择杨杨勇勇四川省人民医院药剂科临床药学室四川省人民医院药剂科临床药学室0288739340502887393405；emailemail：

内容一、背景介绍一、背景介绍二、妊娠期常见呼吸系统疾病用药选择二、妊娠期常见呼吸系统疾病用药选择三、讨论、总结三、讨论、总结一、背景介绍一、背景介绍n背景知识复习

（二）致畸的环境因素

（二）致畸的环境因素3.致畸性药物致畸性药物反应停事件反应停事件肽胺哌啶酮肽胺哌啶酮（治疗妊娠呕吐治疗妊娠呕吐）残肢畸形残肢畸形

（二）致畸的环境因素

（二）致畸的环境因素4.致畸性化学物质致畸性化学物质苯甲醇致儿童臀肌挛缩症苯甲醇致儿童臀肌挛缩症33、药物性耳聋、药物性耳聋二、妊娠期常见疾病用药选择二、妊娠期常见疾病用药选择前言n1、临床医生的疑惑？

n2、患者的疑惑？

n3、药师的疑惑？

引申出两个问题：

1、孕期患各种疾病需要药物治疗时亦不肯用药，以致病情加重2、孕期患疾病需要药物治疗，药物选择不合理一些基本概念n妊娠期的计算n妊娠晚期n动脉导管n最危险的阶段1-2周，3-4周，5-10周，11-28周，28周以后nFDA分级n复方制剂胎儿血液循环箭头图脐脐静静脉脉静脉导管下腔静脉右心房卵园孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉腹、盆部,下肢脐脐动动脉脉胎胎盘盘返回脐脐静静脉脉静脉导管下腔静脉右心房卵园孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉脐脐动动脉脉新生儿血液循环箭头图肝圆韧带脐外侧韧带静脉韧带关闭腹、盆部,下肢动脉韧带返回药物对妊娠的影响药物对妊娠的影响1.受精后1周着床，2周形成胚泡：

这一阶段是“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。

2.受精后3-8周是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形。

3.受精8周（孕10周）以后至14周（孕16周）仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些畸形（腭和生殖器）。

4.孕16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良。

人胚胎发育中的致畸敏感期人胚胎发育中的致畸敏感期不敏感期：

不敏感期：

受孕后受孕后22周内（末次月经的第周内（末次月经的第14-2814-28天）天）敏感期：

敏感期：

受孕后受孕后3-83-8周（末次月经的第周（末次月经的第5-105-10周）。

周）。

主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的受孕后的15-2715-27天，眼在天，眼在24-2924-29天，心脏在天，心脏在20-2920-29天，四肢在天，四肢在24-3624-36天，生殖器在天，生殖器在26-6226-62天。

天。

低敏感期：

低敏感期：

受孕后受孕后9-389-38周（末次月经的第周（末次月经的第11-4011-40周）。

周）。

人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程受精4-5天植入:

受精1112天完成着床:

受精后6-8天1、FDA分类分类nA.在孕妇中研究证实无危险性nB.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性1、FDA分类分类nC.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性nD.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多nX.对人类致畸，危险性大于受益2、妊娠期合并细菌性肺炎、妊娠期合并细菌性肺炎FDAFDA分分类抗微生物抗微生物药A.A.B.B.青霉素青霉素类头孢菌素菌素类青霉素青霉素类内内酰胺胺酶酶抑制抑制剂氨曲南氨曲南美美罗培南培南厄他培南厄他培南红霉素霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素BB特比特比萘芬芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝甲硝唑呋喃妥因喃妥因C.C.亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康氟康唑伊曲康伊曲康唑酮康康唑氟胞氟胞嘧啶磺胺磺胺药/甲氧甲氧苄啶氟氟喹诺酮类利奈利奈唑胺胺乙胺乙胺嘧啶利福平利福平异烟异烟肼吡吡嗪酰胺胺D.D.氨基糖苷氨基糖苷类四四环素素类X.X.奎宁奎宁乙硫异烟胺乙硫异烟胺利巴利巴韦林林特别提示：

n

（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。

nA类：

妊娠期患者可安全使用；B类：

有明确指征时慎用；C类：

在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：

避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：

禁用。

n

（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

n注：

参考抗菌药物临床应用指导原则哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用n药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应n哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳n乳汁中含量较高喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、n乳汁含量较低青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类可待因（CYP2D6UMmetabolized）3、妊娠期合并结核、妊娠期合并结核n孕妇患有结核时（主要是肺结核）,合理的治疗不但对胎儿无害,且能防止胎儿受母体疾病的影响。

n孕妇在妊娠中后期确诊患结核病后,应当积极治疗,不应认为药物对胎儿有影响而停药,使结核病情得不到控制而扩展。

n妊娠早期发现结核,可行人工流产术;妊娠中、晚期发现结核病,引产并不比积极抗结核治疗,直至足月分娩者预后好。

n中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志20082008年年66月第月第2424卷第卷第66期期3、妊娠期合并结核、妊娠期合并结核n妊娠期抗结核治疗应持更加积极的态度,治疗的方法与非妊娠期相同。

n晚期妊娠合并结核,可在病情允许情况下,严密观察,产后立即予以抗结核治疗,并停止母乳喂养。

n少数患者分娩后易造成血行播散性结核病,因而分娩后应加强抗结核治疗。

妊娠期结核的药物选择妊娠期结核的药物选择n用药原则根据药敏实验选用药物,应当遵循的原则是既要有效,又要注意孕妇和胎儿的安全,避免给胎儿造成不利的影响。

n迄今已明确肯定与胎儿畸形无关的抗结核药有异烟肼、乙胺丁醇。

n异烟肼配伍乙胺丁醇抗结核治疗,疗程通常为612个月（胎儿血药浓度约为母亲血药浓度的30%）禁用的药物n

（1）利福霉素类（3个月以内孕妇禁用）n

（2）异烟胺类n（3）氟喹诺酮类n（4）氨基糖甙类n（5）对氨水杨酸n（6）垂体后叶素n1LaiblVR,SheffieldJS.TuberculosisinpregnancyJ.ClinPer2ninatol,2005,32（3）:

739747n2谢惠安,阴国太,林善梓,等.现代结核病学M.9版.北京:

n人民卫生出版社,2000:

461462n3EfferenLS.TuberculosisandpregnancyJ.CurrOpinPulmnMed,2007,13（3）:

205211n4MillerKS,MillerJM.Tuberculosisinpregnancy:

interactions,di2nagnosis,andmanagementJ.ClinObstetGynecol,1996,32n（3）:

132139n5StarkeJR.Tuberculosis,anolddiseasebutanewthreattothe2nmother,fetus,andneonateJ.ClinPerinatol,1997,24n

（1）:

107127n6RileyL.PneumoniaandtuberculosisinpregnancyJ.InfectnDisClinNorthAm,1997,11

（1）:

119133n7KothariA,MahadevanN,GirlingJ.TuberculosisandpregnancynresultsofastudyinahighprevalenceareainLondonJ.EurJnObstetGynecolReprodBiol,2006,126

（1）:

4855n4、妊娠期合并哮喘、妊娠期合并哮喘n主要参考：

美国哮喘教育和预防项目主要参考：

美国哮喘教育和预防项目（NAEPP）（NAEPP）在在JJAllergyAllergyClinClinImmunolImmunol（2005,11534）（2005,11534）公布的公布的妊娠期妊娠期间哮喘治疗指南间哮喘治疗指南和和February7,2008February7,2008TheAmericanTheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists（ACOG）CollegeofObstetriciansandGynecologists（ACOG）：

GuidelinesIssuedforManagementofAsthmaGuidelinesIssuedforManagementofAsthmaDuringPregnancyDuringPregnancy概述哮喘是妊娠期妇女较常见的合并症。

妊娠期合并哮喘的发生率约为1%，出现哮喘持续状态约占0.2%。

全球通行的妊娠期哮喘的治疗原则如下：

正确评价产妇和胎儿的临床状况。

避免接触诱发因素。

药物治疗。

健康教育。

心理支持。

妊娠期应用药物控制哮喘是十分必要的，在考虑妊娠期用药可能对胎儿产生危害的同时，应当考虑哮喘本身对胎儿生长发育有着更为不利的影响。

nLiccardiG,CazzolaM.GeneralstrategyforthemanagementofbronchialasthmainpregnancyJ.RespirMed.2003;97（7）:

778-89.nNamazyJA,SchatzM.TreatmentofasthmaduringpregnancyandperinataloutcomesJ,CurrOpinAllergyClinImmunol.2005,5（3）:

229-33妊娠对哮喘发作的影响妊娠对哮喘发作的影响目前认为,怀孕对哮喘的影响主要包括两个方面:

机械性因素的影响:

怀孕后内分泌系统变化的影响孕激素、雌激素;黄体酮;列腺素F2a哮喘对妊娠的影响哮喘对妊娠的影响n轻微的以及控制良好的妊娠合并哮喘可以得到好的妊娠结局n严重的以及控制不好的妊娠可以导致严重的并发症。

比如，剖宫产、先兆子痫、生长发育延迟、早产、产后出血以及其他围产期并发症，并且可以增加母亲的发病率和死亡率。

治疗原则药物治疗的首要目的是使患者保持无症状，并使患者在整个妊娠期保持正常的肺功能怀孕期间哮喘发作加剧比不服用哮喘药物后果更严重。

临床上对于哮喘的评价包括主观评价和肺功能的评价。

怀孕期间治疗哮喘的主要目标是避免胎儿缺氧。

治疗原则阶段治疗的方法是根据哮喘的严重程度的增加治疗药物的剂量。

孕期的持续哮喘发作，一线治疗方法是吸入皮质激素。

布地奈德是首选的吸入型皮质激素。

吸入沙丁胺醇是缓解治疗的方法。

具体用药肾上腺糖皮质激素泼尼松FDA划分为C类，是目前临床上应用最广泛的激素制剂。

由于胎盘内存在11-脱氢酶，大部分泼尼松在胎盘内被灭活，对胎儿少有影响。

孕期每日服用泼尼松等于或小于10mg，是一个较为通用的安全剂量。

地塞米松FDA划分为C类，目前尚无关于应用地塞米松致胎儿畸形的报道。

因为11-脱氢酶对地塞米松的灭活作用很弱，故地塞米松被广泛应用于孕周不足34周的早产儿，有明显的促胎肺成熟的作用。

倍氯米松FDA划