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静脉血栓栓塞症规范化静脉血栓栓塞症规范化诊治进展诊治进展新疆医科大学第一附属医院心脏中心起搏电生理科新疆医科大学第一附属医院心脏中心起搏电生理科艾力曼艾力曼.马合木提马合木提11.常见的概念常见的概念目目录录22.流行病学流行病学33.危险因素危险因素44.临床表现临床表现55.辅助检查辅助检查6.6.治疗进展治疗进展7.7.研究进展研究进展概概念念肺栓塞（肺栓塞（PE）PE）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTE）（VTE）肺梗死肺梗死（PI）（PI）肺肺血栓栓塞症血栓栓塞症（PTE）（PTE）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（DVT）（DVT）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症是来自静脉或右心的肺血栓栓塞症是来自静脉或右心的血栓血栓阻塞肺动脉或其分支阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

理特征。

（pulmonarythromboembolism,PTE）肺梗死肺梗死肺动脉发生栓塞后，因其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死称肺动脉发生栓塞后，因其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死称为肺梗死。

由于肺组织同时接受肺动脉为肺梗死。

由于肺组织同时接受肺动脉,支气管动脉双重血液供应，支气管动脉双重血液供应，PTE发发生肺出血或坏死者，支气管动脉可继续供血，较少出现生肺出血或坏死者，支气管动脉可继续供血，较少出现PI，但不能完全阻止，但不能完全阻止PI发生。

发生。

（pulmonaryinfarction，PI）肺中等动脉分支的血栓栓塞所引起的肺出血性梗死肺中等动脉分支的血栓栓塞所引起的肺出血性梗死胸膜表面为基底，切面大致呈楔形胸膜表面为基底，切面大致呈楔形深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成又称血栓性深静脉炎，指血液在深静脉系统深静脉血栓形成又称血栓性深静脉炎，指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及不正常地凝结，好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者，主要表现为：

患肢肿胀，疼痛。

血栓脱落可长期卧床的患者，主要表现为：

患肢肿胀，疼痛。

血栓脱落可致肺栓塞，危及生命。

致肺栓塞，危及生命。

（deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症形成静脉血栓栓塞症形成PTEPTE与与DVTDVT为同一疾病、不同发病部位、不同阶段的不同表现形为同一疾病、不同发病部位、不同阶段的不同表现形式，二者共同属于式，二者共同属于VTE.VTE.（venousthromboembolism,VTE）DVTDVT与与PTEPTE的相关性的相关性近近50%50%腿部近端腿部近端DVTDVT的患者有无的患者有无症状性症状性PTEPTE约约8080的的PTEPTE患患者发现有无症者发现有无症状性状性DVTDVT栓子栓子迁移迁移血栓血栓流行病学特点流行病学特点误诊率高误诊率高死亡患者中超过半数未于生死亡患者中超过半数未于生前做出诊断前做出诊断,尸检资料显示尸检资料显示PTEPTE的临床漏的临床漏诊率诊率67%,67%,假阳性率假阳性率63%,63%,诊断正确率仅诊断正确率仅9%.9%.发病率高发病率高占人口占人口25%-30%,PTE25%-30%,PTE的发的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。

高血压。

美国美国650000650000例例/年年法国法国100000100000例例/年年英国英国6500065000例例/年年意大利意大利6000060000例例/年年死亡率高死亡率高美国每年美国每年55万万-20-20万人死于万人死于PTE,PTE,居全部死因的第居全部死因的第33位位;约约10%10%的的PTEPTE患患者于发病后者于发病后11小时内死亡小时内死亡,20%,20%的患者在的患者在随后的疾病发展过程中死亡随后的疾病发展过程中死亡;未经治疗未经治疗的的PTEPTE的死亡率为的死亡率为25%-30%,25%-30%,经及时治疗经及时治疗的患者死亡率的患者死亡率2%-8%.2%-8%.中国人群中国人群PTEPTE的发病情况的发病情况全国全国PTE-DVTPTE-DVT形成防治协作组报道的形成防治协作组报道的PTEPTE病例数病例数中华骨科杂志中华骨科杂志1999.3.1999.3.第第1919卷卷第第33期期中国人群中国人群DVTDVT的发生率的发生率不同人群不同人群DVTDVT的发生率的发生率疾病人群疾病人群DVTDVT发生率发生率长期卧床病人长期卧床病人10-20%10-20%普通的腹部外科手术普通的腹部外科手术15-4015-40%神经外科手术神经外科手术15-40%15-40%休克休克20-50%20-50%胫骨骨折胫骨骨折20-70%20-70%髋部或膝盖手术髋部或膝盖手术40-60%40-60%大创伤大创伤40-70%40-70%脊髓损伤脊髓损伤60-80%60-80%综合综合ICU10-80%ICU10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004（suppl）危危险险因因素素原发性原发性继发性继发性11.抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏11.创伤，骨折创伤，骨折15.15.血小板异常血小板异常2.2.先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症2.2.外科手术外科手术16.16.植入人工假体植入人工假体3.3.血栓调节因子异常血栓调节因子异常3.3.长期卧床，缺少活动长期卧床，缺少活动17.17.高凝状态高凝状态4.4.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症4.4.肥胖，吸烟肥胖，吸烟18.18.高龄高龄5.5.抗心磷脂抗体综合症抗心磷脂抗体综合症5.5.高血压，脑卒中高血压，脑卒中6.6.纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量6.6.口服避孕药，妊娠，产褥期口服避孕药，妊娠，产褥期7.7.凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异7.7.恶性肿瘤及静脉内化疗恶性肿瘤及静脉内化疗8.8.因子缺乏因子缺乏8.8.中心静脉插管及长时间滞留中心静脉插管及长时间滞留9.9.因子因子LeidenLeiden突变突变9.9.慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全10.10.纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏10.10.充血性心力衰竭充血性心力衰竭11.11.纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症11.11.长期航空或乘车旅行长期航空或乘车旅行12.12.蛋白蛋白SS缺乏缺乏12.12.肾病综合症肾病综合症13.13.蛋白蛋白CC缺乏缺乏13.13.狼疮抗凝因子狼疮抗凝因子14.Crohns14.Crohns病病临临床床类类型型不能解释的呼吸困难：

不能解释的呼吸困难：

栓塞面积相对较小栓塞面积相对较小,通气通气/血流血流比失调，低氧血症，是提示死腔增加的唯一症状比失调，低氧血症，是提示死腔增加的唯一症状,此型此型较为常见较为常见急性肺源性心脏病：

急性肺源性心脏病：

突发呼吸困难、紫绀、濒死突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低感、低血压、休克、右心衰竭等血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞见于栓塞22个肺叶以上的患者个肺叶以上的患者肺梗死：

肺梗死：

突然气短、胸痛、咯血及胸突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积膜摩擦音或胸腔积液液,常为外周血管阻塞所致常为外周血管阻塞所致慢性反复性肺血栓栓塞：

慢性反复性肺血栓栓塞：

发病隐匿、缓慢发病隐匿、缓慢,发现较晚发现较晚,主主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全临临床床表表现现咯血咯血（30（30）；呼吸困难呼吸困难（90（90）,）,尤以活动后明显；尤以活动后明显；胸痛胸痛（88（88）,）,有两种性质有两种性质,多数为胸膜性疼痛多数为胸膜性疼痛,少数为心绞痛；少数为心绞痛；惊恐惊恐（55（55）；咳嗽咳嗽（50（50）；晕厥晕厥（13（13）甚至猝死，发热等。

甚至猝死，发热等。

临床有典型肺梗死三联症患者临床有典型肺梗死三联症患者（呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血）不足不足1133。

症症状状临临床床表表现现心脏方面心脏方面：

肺动脉第：

肺动脉第22音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音及三尖瓣区返流性杂音以及心包摩擦音等。

期喷射音及三尖瓣区返流性杂音以及心包摩擦音等。

一般体征一般体征：

发热：

发热,呼吸变快呼吸变快,心率增加心率增加,紫绀。

紫绀。

呼吸系统呼吸系统：

气管向患侧移位：

气管向患侧移位,可闻及哮鸣音和干湿罗音可闻及哮鸣音和干湿罗音,胸胸膜摩擦音等。

膜摩擦音等。

最有意义的体征是反映有最有意义的体征是反映有右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及及下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。

和浅静脉曲张等。

体体征征临临床床表表现现期期:

虚脱虚脱,呼吸困难呼吸困难,栓塞面积栓塞面积30%-50%30%-50%期期:

无症状无症状,栓塞面积栓塞面积20%50%50%分分期期期期:

呼吸困难呼吸困难,晕厥，栓塞面积晕厥，栓塞面积50%50%研究表明只有当研究表明只有当50%50%肺血管发生栓塞才出现明显临床表现肺血管发生栓塞才出现明显临床表现,85%,85%时发生死亡时发生死亡.临临床床分分类类临床分类临床分类梗死面积梗死面积临床表现临床表现急性小面积急性小面积PEPE50%50%血流动力学不稳定为主要血流动力学不稳定为主要表现表现,低血压低血压,晕厥晕厥亚急性亚急性PEPE多个小中等栓子多个小中等栓子在几周缓慢堵塞在几周缓慢堵塞肺动脉所致肺动脉所致呼吸困难逐渐加重和运动呼吸困难逐渐加重和运动耐力下降多见于老年人类耐力下降多见于老年人类似心力衰竭伴肺炎的临床似心力衰竭伴肺炎的临床表现表现诊断的可疑线索诊断的可疑线索原因不明的肺动脉高压原因不明的肺动脉高压（慢性慢性）,）,右心功能不全右心功能不全无法解释的突发呼吸困难无法解释的突发呼吸困难,活动后呼吸困难活动后呼吸困难,呼吸频率加快呼吸频率加快.有症状的有症状的PEPE中中90%90%出现劳力性呼吸困难出现劳力性呼吸困难,常误诊为冠心病常误诊为冠心病.不明原因的突发性晕厥，咯血不明原因的突发性晕厥，咯血突发恐惧或胸部不适突发恐惧或胸部不适,呼吸困难呼吸困难.发作性胸膜性疼痛发作性胸膜性疼痛（与呼吸与呼吸,咳嗽有关咳嗽有关）辅辅助助检检查查血气分析：

血气分析：

低氧血症（肺血管床堵塞低氧血症（肺血管床堵塞15152020），发生率约），发生率约7676；PaO2PaO2也可也可完全正常；完全正常；9393有低碳酸血症；有低碳酸血症；86869595有肺泡有肺泡-动脉血氧分压差增大。

动脉血氧分压差增大。

后二者正常可能有助于排除较大的后二者正常可能有助于排除较大的PEPE。

胸片：

胸片：

肺动脉高压征象（肺动脉段突出、肺动脉扩张、右房右室大）；区域性肺肺动脉高压征象（肺动脉段突出、肺动脉扩张、右房右室大）；区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加；基底接近胸膜、血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加；基底接近胸膜、尖端朝向肺门的楔形阴影尖端朝向肺门的楔形阴影（肺梗死）；（肺梗死）；患侧胸膜粘连患、膈肌抬高及胸腔积液患侧胸膜粘连患、膈肌抬高及胸腔积液（少量中量少量中量）。

15%15%可完全可完全正常。

正常。

放射性核素肺显像：

放射性核素肺显像：

肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损灌注缺损,不呈肺段不呈肺段性分布者诊断价值受限。

性分布者诊断价值受限。

肺通气与灌注比例失调肺通气与灌注比例失调（肺通气显像正常（肺通气显像正常,而灌注呈典而灌注呈典型缺损型缺损,高度可能是高