化疗静脉的管理.ppt

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LOGOLOGO化疗静脉的管理化疗静脉的管理肿瘤内科肿瘤内科20182018-09-1-09-111主要内容主要内容v静脉的解剖结构静脉的解剖结构v合理选择静脉合理选择静脉v静脉治疗常见的并发症静脉治疗常见的并发症v化学性静脉炎的护理化学性静脉炎的护理v化疗药物外渗的处理化疗药物外渗的处理一、静脉的解剖结构一、静脉的解剖结构11、概述概述分布在身体浅处分布在身体浅处平时容纳全身平时容纳全身70%70%的血液的血液静脉管壁薄，平滑静脉多肌和弹力纤维均较少静脉管壁薄，平滑静脉多肌和弹力纤维均较少缺乏收缩性和弹性，管腔断面较扁缺乏收缩性和弹性，管腔断面较扁管腔大，血流速度缓慢管腔大，血流速度缓慢静脉中有瓣膜，即静脉瓣，防止血液倒流静脉中有瓣膜，即静脉瓣，防止血液倒流22、静脉的分类静脉的分类v浅静脉浅静脉上肢静脉上肢静脉下肢静脉下肢静脉颈外静脉颈外静脉v深静脉深静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉33、静脉血管的结构静脉血管的结构中膜中膜内膜内膜外膜外膜三层膜常无明显的界限三层膜常无明显的界限44、静脉血管长度和直径静脉血管长度和直径长度长度管径管径-上腔静脉上腔静脉7cm7cm20mm20mm无名静脉无名静脉2.5cm2.5cm19mm19mm锁骨下静脉锁骨下静脉6cm6cm19mm19mm腋静脉腋静脉13cm13cm16mm16mm贵要静脉贵要静脉24cm8mm24cm8mm头静脉头静脉38cm38cm6mm6mm肘正中静脉肘正中静脉6cm6cm6mm6mm55、静脉血管血流量静脉血管血流量手背及前臂静脉手背及前臂静脉95ml/95ml/分钟分钟肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉100-300ml/100-300ml/分钟分钟锁骨下静脉锁骨下静脉1-1.5L/1-1.5L/分钟分钟上腔静脉上腔静脉2-2.5L/2-2.5L/分钟分钟二、合理选择静脉二、合理选择静脉11、静脉的评估、静脉的评估J当患者入院时我们对每一位患者进行静脉评估，当患者入院时我们对每一位患者进行静脉评估，并了解既往化疗史和既往静脉使用的情况，并了解既往化疗史和既往静脉使用的情况，将评估结果推荐给医生，根据治疗方案制定将评估结果推荐给医生，根据治疗方案制定适宜的静脉使用方案。

适宜的静脉使用方案。

J评估的方法可以参考表评估的方法可以参考表11。

表表11静脉评估表静脉评估表病程：

化疗疗程（病程：

化疗疗程（）化疗药物使用的既往史（化疗药物使用的既往史（）每一次化疗静脉使用：

外周静脉（每一次化疗静脉使用：

外周静脉（）次）次;中心静脉（中心静脉（）次）次目前外周静脉情况目前外周静脉情况：

充盈充盈一般一般不充盈不充盈弹性好弹性好一般一般弹性差弹性差粗粗一般一般细细通畅通畅正常正常不通畅不通畅颜色颜色正常正常异常异常最佳静脉的条件最佳静脉的条件:

J有完整、弹性的皮肤支持有完整、弹性的皮肤支持J血管柔软、粗直，富有弹性血管柔软、粗直，富有弹性J易于触及，充盈良好且不易滑动易于触及，充盈良好且不易滑动22、静脉选择的原则、静脉选择的原则持续静脉给药持续静脉给药某些化疗药物建议选择中心静脉，如某些化疗药物建议选择中心静脉，如氟尿嘧啶连续滴注氟尿嘧啶连续滴注小时以上小时以上时时（如图如图）静脉给药的条件是需要有可靠的、安静脉给药的条件是需要有可靠的、安全的、可以长期给药的血管通路。

全的、可以长期给药的血管通路。

22、静脉选择的原则、静脉选择的原则对外周静脉刺激性大的药物对外周静脉刺激性大的药物建议选择中心静脉给药。

建议选择中心静脉给药。

刺激性大的药物有去甲长春碱刺激性大的药物有去甲长春碱3.53.5、表柔比星、表柔比星33、阿、阿霉素霉素4.04.04.54.5。

临床上试用的新药临床上试用的新药一期临床实验表明，对外周静脉有刺激性的药物建议选择中心静脉给一期临床实验表明，对外周静脉有刺激性的药物建议选择中心静脉给药。

药。

33、提高穿刺成功率、提高穿刺成功率提高提高“一针见血一针见血”率率,如弹性差、管壁脆者如弹性差、管壁脆者,穿刺的手法要轻、果穿刺的手法要轻、果断断,进针时不要移动。

进针时不要移动。

对于滑动的血管对于滑动的血管,上端有止血带固定上端有止血带固定,下端由操作者用手拇指固定下端由操作者用手拇指固定,从中间直接向静脉穿刺。

从中间直接向静脉穿刺。

对较薄的静脉应缓缓刺入对较薄的静脉应缓缓刺入,轻轻放置。

轻轻放置。

对于皮肤较涩对于皮肤较涩,难以刺入者角度要大。

进入皮肤后再改变角度进血难以刺入者角度要大。

进入皮肤后再改变角度进血管。

管。

输液中滴入停止时要认真了解阻塞的原因及时排除输液中滴入停止时要认真了解阻塞的原因及时排除,减少重新穿刺。

减少重新穿刺。

三、静脉治疗常见的并发症三、静脉治疗常见的并发症11、静脉治疗常见的并发症静脉治疗常见的并发症化学性静脉炎化学性静脉炎药物外渗药物外渗血栓形成血栓形成22、静脉治疗引起并发症的原因静脉治疗引起并发症的原因污染因素：

局部皮肤消毒不严、输液器、针头污染、消污染因素：

局部皮肤消毒不严、输液器、针头污染、消毒液浓度不足、加药针管污染等；毒液浓度不足、加药针管污染等；药物因素：

药物因素：

刺激性强的药物化疗药物属细胞类药物在杀伤肿瘤细胞的同时对正常组化疗药物属细胞类药物在杀伤肿瘤细胞的同时对正常组织细胞具有直接损伤作用如：

氮介易损伤血管内皮细胞。

织细胞具有直接损伤作用如：

氮介易损伤血管内皮细胞。

药物因素药物因素PH值血液pH值为7.35-7.45，（见表2）药物pH值超过此范围均会损伤静脉内膜；一旦出现化学性静脉炎就有可能导致静脉硬化、渗漏和血栓形成。

pH值不同的两种药液混合静脉给药容易发生静脉炎。

pH8.0时使内膜粗糙后，可能形成血栓；表常用药物的表常用药物的药物名称药物名称去甲长春碱（简称去甲长春碱（简称NVBNVB）3.53.5表柔比星（简称表柔比星（简称Epi-ADMEpi-ADM）3.03.0阿霉素（简称阿霉素（简称ADMADM）4.04.04.54.5氟尿嘧啶（简称氟尿嘧啶（简称5-FU5-FU）9.29.2阿糖胞苷阿糖胞苷5.05.0环丙沙星（环丙沙星（CiproCipro）3.33.34.64.6氨苄西林（氨苄西林（AmpicillinAmpicillin）10.010.0药物因素药物因素渗透压血浆渗透压为280-310mOsm/L；研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎；（见表3）渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大表表33临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压药物药物渗透压渗透压（mOsm/L）（mOsm/L）5-FU6505-FU650环磷酰胺环磷酰胺352352长春新碱长春新碱610610TPN1400TPN14003%NaCL3%NaCL1030103020%20%甘露醇甘露醇110011005%5%碳酸氢钠碳酸氢钠1190119010%CaCL210210%CaCL210250%50%葡萄糖葡萄糖25262526药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值22、静脉治疗引起并发症的原因静脉治疗引起并发症的原因微粒因素：

一般指加药时混入的玻璃屑、橡皮屑、金属屑及各种结晶物质。

机械刺激损伤因素：

如静脉反复穿刺、置管时间过长等过敏反应：

如博来霉素、顺铂、丝裂霉素等均易引起过敏反应。

与患者全身状况有关。

四、化学性静脉炎的护理四、化学性静脉炎的护理11、化学性静脉炎的表现化学性静脉炎的表现主要表现主要表现局部静脉的红肿、疼痛。

触到条索状静脉或有硬结，有压痛，周围皮肤充血、红肿，一般持续12周左右，而后逐渐消退，疼痛缓解，色素沉着，呈树枝状、条索状改变，严重时发生静脉闭塞。

22、静脉炎的分型、静脉炎的分型红肿型:

沿静脉走向区域发热、发红、肿胀及疼痛;血栓型:

沿静脉走向硬化成条索状,外观皮肤表面沿静脉走向色素沉着,似大理石纹理,血流不畅伴疼痛;坏死型:

静脉穿刺部位剧烈疼痛,皮肤发黑,组织坏死,形成溃疡,经久不愈。

红肿型和血栓型多见静脉炎图片静脉炎图片33、化学性静脉炎的预防、化学性静脉炎的预防输注化疗药物首选输注化疗药物首选PICCPICC，次选留置针，不宜使用钢针。

，次选留置针，不宜使用钢针。

使用留置针输注化疗药物时，应选择粗直、有弹性的使用留置针输注化疗药物时，应选择粗直、有弹性的静脉，避开关节和静脉瓣，左右上肢交替使用，因下静脉，避开关节和静脉瓣，左右上肢交替使用，因下肢易形成血栓，除上腔静脉综合征患者，不宜从下肢肢易形成血栓，除上腔静脉综合征患者，不宜从下肢化疗。

化疗。

33、化学性静脉炎的预防、化学性静脉炎的预防药物预防静脉炎药物预防静脉炎静脉用药：

输注刺激性强的化疗药物（如长春瑞滨）前后应用.9氯化钠2加地塞米松静脉推注，输完化疗药物后用100ml的等渗液体冲洗管道。

药物外敷：

在输注化疗药物前，将50硫酸镁湿纱布沿静脉走行湿敷在注射的静脉上至化疗液体全部滴完，拔针后分钟停止湿敷。

贴剂的应用：

在化疗前将水胶体敷料贴于穿刺点上方静脉，对化疗所致静脉炎起到预防作用。

44、化学性静脉炎的护理、化学性静脉炎的护理药物湿敷药物湿敷临床上常用硫酸镁湿敷，每次3分钟，每天次。

通过镁离子的透入，改善组织间隙与细胞内的渗透压，以达到局部组织渗出液的吸收和消肿的目的。

采用如意金黄散湿敷治疗静脉炎，效果显著；44、化学性静脉炎的护理、化学性静脉炎的护理外敷水胶体敷料外敷水胶体敷料：

透明贴属于水胶体敷料，其优点是可以吸收局部的渗出液和有毒物质，有利于坏死组织的纤维蛋白的溶解，减轻疼痛，其表面的半透明膜可允许氧气和水蒸气的交换，它又具有对外界颗粒性异物的阻隔作用，可防止感染。

透明贴治疗化学性静脉炎透明贴治疗化学性静脉炎应用透明贴数小时后，红线消失，疼痛减轻输注化疗药后引起局部反应v静脉炎发生静脉炎发生66小时内使用效果最好小时内使用效果最好v使用时不应裁剪，面积覆盖广，保护周围血管使用时不应裁剪，面积覆盖广，保护周围血管v贴敷时避免张力性水泡的产生贴敷时避免张力性水泡的产生透明贴治疗静脉炎透明贴治疗静脉炎治疗前治疗前治疗后治疗后五、化疗药物外渗的处理五、化疗药物外渗的处理紧急紧急处理处理1122局部封局部封闭疗法闭疗法冷敷冷敷3344药物药物湿敷湿敷拮抗剂拮抗剂的应用的应用5566联合联合疗法疗法化疗药物外渗的处理化疗药物外渗的处理紧急处理紧急处理立即停止输入立即停止输入,保留针头尽量回抽保留针头尽量回抽,以尽可能去除以尽可能去除残留液体残留液体,拔针并按压。

拔针并按压。

评估外渗范围并报告床位医生和护士长。

评估外渗范围并报告床位医生和护士长。

另选合适静脉穿刺输液。

另选合适静脉穿刺输液。

局部封闭疗法局部封闭疗法可给予生理盐水可给予生理盐水5510ml+1%10ml+1%利多卡因利多卡因2ml+2ml+地塞米松地塞米松5mg5mg沿外渗边缘的周围由外向内多点注射封闭沿外渗边缘的周围由外向内多点注射封闭;局部封闭注射可阻止药物与组织细胞结合；利多卡因可止局部封闭注射可阻止药物与组织细胞结合；利多卡因可止痛痛;地塞米松可以抑制炎症细胞因子的合成地塞米松可以抑制炎症细胞因子的合成,减少炎症因子减少炎症因子的扩散的扩散,阻滞磷脂酶阻滞磷脂酶A2A2活性。

活性。

冷敷冷敷局部间断冷敷或冰敷，时间为局部间断冷敷或冰敷，时间为6688小时，冰敷时注意防止小时，冰敷时注意防止冻疮发生。

冻疮发生。

草酸铂类药物外渗不可冷敷。

草酸铂类药物外渗不可冷敷。

早期使用可使局部血管收缩早期使用可使局部血管收缩,降低血管通透性降低血管通透性,减少药物的减少药物的吸收，从而减少局部组织的损害。

吸收，从而减少局部组织的损害。

药物湿敷药物湿敷用用50%50%硫酸镁溶液局部