胸外科常用医疗知情同意书Word文档格式.docx

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1）麻醉意外；

2）术中心脑血管意外，可致死亡；

3）术中大出血、休克、植物人，甚至死亡；

4）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

5）术中根据具体病情改变手术方式；

6）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除，开关胸或姑息切除；

7）术后心脑血管意外，可致死亡；

8）术后出血，二次手术止血，可致死亡；

9）术后复发、转移；

10）术后伤口感染，伤口愈合不良；

11）术后多器官功能衰竭；

12）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

13）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

14）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

15）复张性肺水肿；

16）肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

17）心疝；

18）术后皮下气肿、血肿；

19）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

20）单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

21）双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

22）术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；

23）术后胸骨感染或不愈合，再次手术；

24）急性肺栓塞；

25）下肢静脉血栓；

26）脑卒中；

27）胸腔镜操作困难，中转开胸；

28）肥胖患者手术操作可能困难，需双侧进行手术；

29）肌无力危象；

重者需要呼吸机支持或者气管切开；

30）胆碱性危象；

31）反拗危象；

32）术后肌无力症状不缓解或缓解不满意，甚至可能加重；

33）膈神经损伤；

膈肌抬高，呼吸困难；

34）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

2、纵隔镜手术知情同意书

XX医院纵隔镜手术知情同意书

医生已告知我因患有，需要在全身麻醉下进行纵隔镜手术。

由于纵隔肿瘤及纵隔淋巴结肿大，可引起胸痛、胸闷、气短、头面部肿胀，或声音嘶哑等症状，纵隔镜是纵隔淋巴结肿大、纵隔肿瘤等疾病诊断和治疗的重要手段，也是肺癌术前病理分期的最重要检查方法之一。

目前纵隔镜手术最常应用于纵隔占位的诊断方面，尤其是纵隔内肿大淋巴结的病理活检。

纵隔镜术属于微创手术，需要在全身麻醉下进行，患者取仰卧位，根据病变不同部位选用颈部或胸骨旁纵隔镜检查，切口长3-4cm。

术后一般6小时即可下地活动。

医生告知我纵隔镜手术可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

3）术中大出血、中转开胸止血，甚至体外循环辅助，休克、植物人，甚至死亡；

4）中转开胸；

5）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

6）术中根据具体病情改变手术方式；

7）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法活检；

8）术后心脑血管意外，可致死亡；

9）术后出血，可致死亡；

10）术后切口种植转移；

11）术后伤口感染，伤口愈合不良；

12）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

13）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

14）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

15）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需胸腔穿刺或置管引流；

17）术后皮下气肿、血肿；

18）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

19）单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

20）双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

21）急性肺栓塞；

22）下肢静脉血栓；

23）脑卒中；

24）纵隔感染，急、慢性纵隔炎，纵隔脓肿形成；

25）甲状腺或甲状旁腺损伤，术后甲状腺或甲状旁腺功能异常；

26）纵隔气肿；

27）仍不能明确病理诊断，需再次手术；

28）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等，原有颈椎病术后加重）；

●授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生签名签名日期年月日

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书

XX医院胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书

医生已告知我的肺患有，需要在全身麻醉下进行

手术。

将适当大小的病灶连同周围少量肺组织直接从肺实质中切除下来的手术方法，称为肺楔形切除。

该手术方式多用于处理以下情况：

肺功能及全身情况不理想的原发性早期肺癌；

直径较小，位置靠近肺表面的肺良性肿瘤；

肺转移性肿瘤；

性质不明的肺周围结节；

弥漫性肺病变等。

尤其对于其他方法不能取得病理诊断，临床不能完全排除恶性肿瘤的患者，多先行楔形切除，根据冰冻病理决定进一步治疗。

与传统开胸手术相比，胸腔镜肺楔形切除术手术创伤小、痛苦轻、恢复快，手术效果同开胸手术。

肺大疱切除术最常用于原发性气胸的治疗。

胸腔镜肺大疱切除加胸膜固定术是目前治疗自发性气胸和肺大疱的首选手术方法。

医生告知我如下胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）术中心脑血管意外，可致死亡；

2）术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡；

3）术中发现胸腔内恶性病变或弥漫分布肺小泡，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能；

4）镜下病变无法定位，中转开胸；

7）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法镜下切除，中转开胸；

9）术后出血，需二次手术；

10）术后复发、转移；

15）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

16）复张性肺水肿；

17）肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

23）急性肺栓塞；

24）下肢静脉血栓；

25）脑卒中；

26）肺部长期漏气，需长期带管或再次手术解决；

28）术后症状不缓解（胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解）；

29）术后气胸复发；

30）术后结核播散；

31）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

32）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

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4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书

XX医院胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书

医生已告知我的肺患有，需要在全麻醉下进行

肺切除是治疗肺部疾病最常用的手术方法之一。

对于一些肺良性疾病，如肺良性肿瘤，支气管扩张症，肺动、静脉瘘，肺隔离症等，需行手术治疗，根据病变情况决定行肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除术或全肺切除术。

对于肺恶性肿瘤，肺叶切除加肺门和纵隔的淋巴结清扫是治疗早、中期肺癌的主要方法。

对周围型肺癌，一般行解剖型肺叶切除术；

对中心型肺癌，一般行肺叶或一侧全肺切除术。

如肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下缘。

胸腔镜肺叶切除术的早期和晚期并发症基本同开胸肺叶切除术。

胸腔镜手术创伤小、痛苦轻、术后恢复较快，术后胸部并发症的发生率通常相对较低，但对手术技术要求较高。

医生告知我如下胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

3）术中大出血、中转开胸甚至体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；

6）胸腔镜手术困难，中转开胸手术；

7）肿瘤无法切除，开关胸；

8）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除；

9）肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；

10）术后心脑血管意外，可致死亡；

11）术后出血，可致死亡；

12）术后复发、转移；

13）术后伤口感染，伤口愈合不良；

14）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

15）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

16）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

17）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

18）复张性肺水肿；

19）肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

20）心疝，膈疝；

21）术后皮下气肿、血肿；

22）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

23）单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

24）双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

25）术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；

26）急性肺栓塞；

27）下肢静脉血栓；

28）脑卒中；

29）肋骨骨折或肋骨部分切除；

30）术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能；

31）肺部长期漏气，需长期带管或再次手术解决；

32）术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决；

33）肿瘤侵犯范围超过预计范围，需行姑息性切除、联合肺叶切除、全肺切除，支气管袖式切除、隆突成型等方式；

34）术中或术后病理提示残端阳性，但无法进一步切除，术后密切观察或加行放疗；

35）术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导管；

36）支气管胸膜瘘、气管食管瘘等；

37）支气管吻合口瘘、狭窄、破裂、咯血；

38）术后呼吸功能衰竭；

39）肺扭转；

40）余肺坏死，支气管残端炎；

41）结核播散；

42）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

43）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

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患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

5、食管切除手术知情同意书

XX医院食管切除手术知情同意书

医生已告知我的食管患有，需要在全麻下进行

手术。

食管疾病包括食管的先天性畸形、运动功能障碍、炎症和肿瘤。

有些无症状或症状轻微,对健康影响不大。

有些则影响进食,甚至威胁生命。

诊断需根据X射线钡剂造影、食管压力测定或内镜检查。

对影响进食或威胁生命者多需手术治疗。

根据疾病具体情况决定具体手术方式，如食管平滑肌瘤可行肿瘤剜除术，贲门失弛缓可行食管肌层切开术等。

食管癌的手术方法及切除范围，根据病变部位及病人的具体情况决定。

早期食管癌常常呈现范围广泛的多点病变，原则上争取切除食管大部分。

中晚期食管癌常常有较广泛的黏膜下癌细胞浸润，切除范围应包括食管大部分或食管全长作胸内弓上吻合或在颈部吻合。

医生告知我如下食管切除手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

3）术中大出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；

6）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除；

放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难；

8）术后出血，可致死亡；

11）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

17）心疝，膈疝；

长期气管切开；

23）肿瘤无法切除，开关胸；

24）肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；

25）急性肺栓塞；

26）下肢静脉血栓；

27）脑卒中；

28）吻合口出血，需再次手术；

29）吻合口瘘、破裂，需长期禁食或再次手术，或支架置入；

30）吻合口狭窄，需行扩张治疗或再次手术；

31）吻合口主动脉瘘、吻合口气管支气管瘘，死亡；

32）病变位置较高，需增加切口行颈部吻合或开腹行其他器官代食管术；

33）肿瘤侵犯范围广，需行联合器官切除，如部分肝切除，脾切除，胰体尾切除、结肠部分切除等；

34）术后代食管器官血液循环差，需再次手术处理；

36）开腹后肠粘连，肠梗阻，肠麻痹；

37）术后胃潴留；

38）术后胃肠功能紊乱；

39）反流性食管炎；

40）胰瘘；

41）术后腹泻；

患者签名签名日期年月日

我已经告知患者