大肠癌的诊断与治疗.ppt

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大肠癌的诊断大肠癌的诊断与治疗与治疗第四军医大学唐都医院普外科第四军医大学唐都医院普外科赖大年赖大年讲讲课课提提纲纲大肠癌的发病率大肠癌的发病率大肠癌的病因研究大肠癌的病因研究大肠癌的临床病理大肠癌的临床病理大肠癌的临床表现大肠癌的临床表现大肠癌的辅助检查大肠癌的辅助检查大肠癌的诊断大肠癌的诊断大肠癌的治疗大肠癌的治疗一一.大肠癌的发病率大肠癌的发病率（一一）尸检资料尸检资料:

占恶性肿瘤的第四位占恶性肿瘤的第四位（二二）恶性肿瘤调查：

占恶性肿瘤的第恶性肿瘤调查：

占恶性肿瘤的第3位位（三三）性别性别:

国外男女发病率相仿（国内男：

女国外男女发病率相仿（国内男：

女=1：

2）（四四）年龄年龄:

4060岁间多见岁间多见（国内（国内40岁以下：

岁以下：

40%，30岁以下岁以下11-15%）（五五）部位部位:

5075%发生于直肠段发生于直肠段大肠癌的部位分布大肠癌的部位分布大肠癌的部位分布大肠癌的部位分布部部位位百百分分率率直直肠肠5670%乙状结肠乙状结肠1214%降降结结肠肠13%脾脾曲曲0.63%横横结结肠肠24%肝肝曲曲0.73%升升结结肠肠23%盲盲肠肠46%二二二二.大肠癌的病因研究大肠癌的病因研究大肠癌的病因研究大肠癌的病因研究F大肠癌与大肠良性肿瘤的关系大肠癌与大肠良性肿瘤的关系F大肠癌与大肠慢性炎症的关系大肠癌与大肠慢性炎症的关系F大肠癌与饮食习惯的关系大肠癌与饮食习惯的关系F大肠癌与周围环境的关系大肠癌与周围环境的关系F大肠癌与其它因素的关系大肠癌与其它因素的关系（一一一一）大肠癌与良性肿瘤大肠癌与良性肿瘤大肠癌与良性肿瘤大肠癌与良性肿瘤关系关系关系关系1、大肠良性肿瘤的种类与恶性程度、大肠良性肿瘤的种类与恶性程度分分类类恶性可能度恶性可能度肿瘤性腺瘤：

肿瘤性腺瘤：

绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤+腺管绒毛状腺瘤腺管绒毛状腺瘤+腺管腺瘤腺管腺瘤+结构瘤性结构瘤性:

P-J型息肉型息肉+青苔性息肉青苔性息肉_炎炎症症:

炎症性息肉炎症性息肉_淋巴性息肉淋巴性息肉_未未分分类：

类：

代谢性息肉代谢性息肉_2222、各种良性肿瘤恶变率、各种良性肿瘤恶变率、各种良性肿瘤恶变率、各种良性肿瘤恶变率浙江省大肠癌普查资料浙江省大肠癌普查资料:

n=186.234n=186.234例例发现各类息肉发现各类息肉2.7212.721例例,检出率检出率1.5%1.5%病检证实有癌变者病检证实有癌变者2020例例,癌变率癌变率0.73%0.73%u绒毛状腺瘤癌变率绒毛状腺瘤癌变率:

15.00%u息肉样腺瘤癌变率息肉样腺瘤癌变率:

0.74%u混合性腺瘤癌变率混合性腺瘤癌变率:

0.14%33、大肠癌与良性肿瘤、大肠癌与良性肿瘤、大肠癌与良性肿瘤、大肠癌与良性肿瘤大小关系大小关系大小关系大小关系（日本资料日本资料日本资料日本资料）腺瘤直径腺瘤直径（cm）癌变率癌变率（%）30%以上以上）组大肠癌机会增加组大肠癌机会增加F胆囊切除术后人群大肠癌危险性增加胆囊切除术后人群大肠癌危险性增加F基因突变基因突变三三三三.大肠癌的临床病理大肠癌的临床病理大肠癌的临床病理大肠癌的临床病理u大肠癌的大体形态分型大肠癌的大体形态分型u大肠癌的组织学分型大肠癌的组织学分型u大肠癌临床病理分期大肠癌临床病理分期u大肠癌的转移与扩散大肠癌的转移与扩散

（一）一）一）一）大肠癌的大体形态分型大肠癌的大体形态分型大肠癌的大体形态分型大肠癌的大体形态分型1.肿块型（菜花型）肿块型（菜花型）:

癌块突向肠腔癌块突向肠腔,呈菜花状或呈菜花状或结节状结节状,浸润性小浸润性小,但易溃烂但易溃烂,出血和感染出血和感染,很少很少累及肠管一周，预后较好，好发右半结肠。

累及肠管一周，预后较好，好发右半结肠。

2.溃溃疡疡型型:

癌癌呈呈较较深深、较较大大的的溃溃疡疡,边边缘缘隆隆起起,浸浸润润性性强强,可可累累及及肠肠壁壁全全层层,导导致致穿穿孔孔,分分化化低低，转转移移早，预后较差，直肠多见。

早，预后较差，直肠多见。

3.浸润型浸润型:

癌细胞沿肠壁周径浸润癌细胞沿肠壁周径浸润,呈环状呈环状,纤维组纤维组织织增增生生,肠肠腔腔缩缩窄窄或或梗梗阻阻，恶恶性性程程度度高高，转转移移早早，预后差，好发左半结肠。

预后差，好发左半结肠。

全国大肠癌病理研究协作组分型全国大肠癌病理研究协作组分型全国大肠癌病理研究协作组分型全国大肠癌病理研究协作组分型（1982（1982年年年年制定制定制定制定）F早期大肠癌大体分型早期大肠癌大体分型:

1.息肉隆起型息肉隆起型（I型型）:

可分为有蒂型可分为有蒂型（p）；亚蒂亚蒂型或广基型型或广基型（s）。

此型多为粘膜内癌此型多为粘膜内癌2.扁平隆起型扁平隆起型（a型型）3.扁平隆起伴溃疡型扁平隆起伴溃疡型（a+c型型）,也有人称也有人称之为之为型型u中晚期大肠癌大体分型中晚期大肠癌大体分型1.隆起型隆起型2.溃疡型溃疡型3.浸润型浸润型4.胶样型胶样型（二二二二）大肠癌的组织学分型大肠癌的组织学分型大肠癌的组织学分型大肠癌的组织学分型1.1.腺癌：

腺癌：

腺癌：

腺癌：

约占约占约占约占3/43/4，腺癌细胞可辨认，排列呈，腺癌细胞可辨认，排列呈，腺癌细胞可辨认，排列呈，腺癌细胞可辨认，排列呈腺管状或腺泡状，依分化程度可分为腺管状或腺泡状，依分化程度可分为腺管状或腺泡状，依分化程度可分为腺管状或腺泡状，依分化程度可分为、三级，三级，三级，三级，级分化最差。

级分化最差。

级分化最差。

级分化最差。

2.2.粘液癌粘液癌粘液癌粘液癌：

由分泌粘液的癌细胞组成，可将细由分泌粘液的癌细胞组成，可将细由分泌粘液的癌细胞组成，可将细由分泌粘液的癌细胞组成，可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称印戒细胞癌胞核挤到一边（状似戒指，有称印戒细胞癌胞核挤到一边（状似戒指，有称印戒细胞癌胞核挤到一边（状似戒指，有称印戒细胞癌）分化低）分化低）分化低）分化低,预后差。

预后差。

预后差。

预后差。

3.3.未分化癌：

未分化癌：

未分化癌：

未分化癌：

癌细胞小，形状与排列不规则，癌细胞小，形状与排列不规则，癌细胞小，形状与排列不规则，癌细胞小，形状与排列不规则，呈弥漫性浸润，癌细胞易浸入小血管及淋巴呈弥漫性浸润，癌细胞易浸入小血管及淋巴呈弥漫性浸润，癌细胞易浸入小血管及淋巴呈弥漫性浸润，癌细胞易浸入小血管及淋巴管，分化很低，预后最差。

管，分化很低，预后最差。

管，分化很低，预后最差。

管，分化很低，预后最差。

4.4.其它、其它、其它、其它、包括包括包括包括鳞鳞鳞鳞腺腺腺腺癌、鳞癌、鳞癌、鳞癌、鳞状细胞癌均罕见。

状细胞癌均罕见。

状细胞癌均罕见。

状细胞癌均罕见。

全国大肠癌病理研究组分型全国大肠癌病理研究组分型全国大肠癌病理研究组分型全国大肠癌病理研究组分型（19821982年）年）F1.乳头状腺癌乳头状腺癌F2.管状腺癌：

管状腺癌：

（1）高高分分化化腺腺癌癌

（2）中中分分化化腺腺癌癌（3）低低分分化化腺腺癌癌F3.粘液腺癌粘液腺癌F4.印戒细胞癌印戒细胞癌F5.未分化癌未分化癌F6.腺鳞癌腺鳞癌（腺棘细胞癌腺棘细胞癌）F7.鳞状细胞癌鳞状细胞癌（三三三三）大肠癌的临床病理分期大肠癌的临床病理分期大肠癌的临床病理分期大肠癌的临床病理分期（DukesDukes分期与基础分期与基础分期与基础分期与基础）期期（DukesADukesA期期）：

癌局限于肠壁内：

癌局限于肠壁内AA00期：

期：

癌局限于粘膜癌局限于粘膜AA11期：

期：

癌局限于粘膜下层癌局限于粘膜下层AA22期：

期：

癌侵及肠壁肌层（未穿透浆膜）癌侵及肠壁肌层（未穿透浆膜）期（期（DukesBDukesB期期）：

癌侵润至肠壁外：

癌侵润至肠壁外（无淋巴结转移）无淋巴结转移）期（期（DukesCDukesC期期）:

）:

伴有淋巴结转移伴有淋巴结转移CC11期：

期：

近处淋巴结转移近处淋巴结转移CC22期：

期：

远处淋巴结转移远处淋巴结转移期（期（DukesDDukesD期期）：

已有远处转移：

已有远处转移大肠癌国际大肠癌国际大肠癌国际大肠癌国际TNMTNM分期分期分期分期分分期期TNM标志标志病病变变情情况况O期期Tis,No,Mo组织学证明为原位癌组织学证明为原位癌I期期IAT1,No,M0癌限于粘膜或粘膜下层癌限于粘膜或粘膜下层,淋巴结淋巴结（-）无远处转移无远处转移IBT2,No,M0癌侵及肌层未出浆膜癌侵及肌层未出浆膜,淋巴结淋巴结（-）无远处转移无远处转移T2,Nx,MoII期期T3-5,No,Mo癌穿透肠壁处浆膜癌穿透肠壁处浆膜,无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移,T3-5,Nx,Mo无远处转移无远处转移III期期任何任何T、N1,任何深度的肠壁侵犯任何深度的肠壁侵犯,区域淋巴结有转移区域淋巴结有转移,Mo但无远处转移但无远处转移期期任何任何T任何深度的肠壁侵犯任何深度的肠壁侵犯,区域淋巴结有或区域淋巴结有或任何任何N1,M1无转移无转移,但有远处转移但有远处转移标志的含意标志的含意标志的含意标志的含意T（原发肿瘤）原发肿瘤）Tis:

原位癌原位癌T0：

临床未发现肿瘤临床未发现肿瘤T1：

癌限于粘膜或粘膜下层癌限于粘膜或粘膜下层T2：

癌侵犯肌层或浆膜，但未超出肠壁癌侵犯肌层或浆膜，但未超出肠壁T3：

癌穿透肠壁，未累及邻近组织、脏器癌穿透肠壁，未累及邻近组织、脏器T4：

癌穿透肠壁，并扩散邻近组织脏器癌穿透肠壁，并扩散邻近组织脏器T5：

癌穿透肠壁侵入邻近器官并形成瘘管癌穿透肠壁侵入邻近器官并形成瘘管Tx：

侵犯深度不肯定侵犯深度不肯定（区域淋巴结）（区域淋巴结）N0：

淋巴结无转移淋巴结无转移N1：

淋巴结已转移淋巴结已转移Nx：

淋巴结转移情况未加描或未记录淋巴结转移情况未加描或未记录M（远处转移远处转移）M0：

无远处转移无远处转移M1：

有远处转移有远处转移Mx：

未测定有无远处转移未测定有无远处转移（四）大肠癌的转移和扩散（四）大肠癌的转移和扩散（四）大肠癌的转移和扩散（四）大肠癌的转移和扩散直接浸润直接浸润种植、扩散种植、扩散

（1）腹膜面种植转移）腹膜面种植转移

（2）肠道内种植转移）肠道内种植转移（3）医源性种植转移）医源性种植转移淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移11、大肠癌的直接浸润、大肠癌的直接浸润、大肠癌的直接浸润、大肠癌的直接浸润F两个数据两个数据：

iles：

癌沿肠管扩散一周需时约癌沿肠管扩散一周需时约18-24个月个月Steel:

癌灶直经癌灶直经3mm5cmF三个方向三个方向：

上下浸润上下浸润向肠管两端浸润，长度不超向肠管两端浸润，长度不超10cm纵深浸润纵深浸润由粘膜向肌层、浆膜层浸润。

由粘膜向肌层、浆膜层浸润。

环状浸润环状浸润环绕结肠管周径浸润。

环绕结肠管周径浸润。

9个月22、大肠癌的种植、扩散、大肠癌的种植、扩散、大肠癌的种植、扩散、大肠癌的种植、扩散癌组织浸癌组织浸透透肠肠壁壁癌细胞脱癌细胞脱落入腹腔落入腹腔随脏器蠕随脏器蠕动、扩散动、扩散因重力堕因重力堕入入盆盆腔腔浆膜浆膜系膜系膜网膜网膜腹膜腹膜男：

膀胱直肠窝男：

膀胱直肠窝女：

子宫直肠窝女：

子宫直肠窝结局：

癌性腹水、腹腔及盆腔包块结局：

癌性腹水、腹腔及盆腔包块1）腹膜面种植转移）腹膜面种植转移2）肠腔内种植转移）肠腔内种植转移F发发生生率：

肿瘤近端率：

肿瘤近端42%，远端，远端65%F种植条件：

肠粘膜有破损、瘢痕、炎症等种植条件：

肠粘膜有破损、瘢痕、炎症等情况下方可发生。

情况下方可发生。

3）医源性种植转移）医源性种植转移F手术及检查所致瘤细胞的种植转移（切口、手术及检查所致瘤细胞的种植转移（切口、手术创面等）。

手术创面等）。

33、大肠癌的淋巴转移、大肠癌的淋巴转移、大肠癌的淋巴转移、大肠癌的淋巴转移癌癌细细胞胞粘膜下、浆膜下淋巴管网粘膜下、浆膜下淋巴管网肠壁附近淋巴