多重耐药菌感染病例分析.ppt

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多重耐药菌多重耐药菌病病例例分分析析河北医科大学附属以岭医院呼吸科病例内容概要患者薛某，男，87岁，主因反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，加重2天入院。

入院时查体：

P100次/分BP140/90mmHg，神志清楚，言语欠流利。

口唇无紫绀。

桶状胸，双肺呼吸动度减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心率100次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

右下肢股骨大转子处可见一长约10cm手术瘢痕，愈合良好。

双下肢肌力5-级，病理征未引出。

入院诊断入院诊断:

1、肺部感染2、慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺疾病3、冠心病不稳定型心绞痛心律失常心房纤颤4、高血压病3级（极高危）5、陈旧性脑梗塞6、脑出血后遗症期7、右侧股骨头置换术后8、植物神经功能紊乱9、脑萎缩诊疗经过诊疗经过：

根据患者症状、体征、既往史结合相关检查，认为患者诊断明确，给予内科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护。

给予消炎抗感染（头孢孟多酯、阿奇霉素）止咳化痰平喘、抗血小板聚集、控制血压等对症治疗。

患者住院期间多次出现病情加重，真菌感染，给予加用消炎抗感染，抗真菌等治疗。

患者近几日出现烦躁，咳嗽、咳痰，喘憋、呼吸困难，喉中痰鸣，难以自行咳出。

心电监护示：

查体：

心率92-145次/分，SPO290%听诊双肺可闻及广泛哮鸣音及湿性罗音。

心音强弱不等，杂音未及。

腹平软，移动性浊音阴性。

双下肢无水肿。

病理征未引出。

急查床旁胸片示：

左肺大片密度增高影。

血常规示：

WBC24.72*109/L,N91.5%；患者喘憋明显，烦躁，拒绝行无创呼吸机辅助呼吸，考虑患者有脓毒血症，给予加用卡泊芬净抗真菌治疗，加用莫西沙星、去甲万古霉素抗炎治疗，免疫球蛋白提高抵抗力等治疗。

患者喘憋好转不明显，经与家属商议后同意转入ICU进一步治疗。

转入转入ICU情况情况：

患者烦躁，咳嗽、咳痰，喘憋、呼吸困难，喉中痰鸣，难以自行咳出。

心电监护示：

查体：

心率92-145次/分，SPO284%双肺可闻及大量痰鸣音。

桶状胸。

转入诊断转入诊断：

1、哮喘持续状态2、肺部感染3、慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心脏病4、冠心病不稳定型心绞痛心律失常心房纤颤5、高血压3级（很高危）6、陈旧性脑梗塞7、脑出血后遗症期8、右侧股骨头置换术后9、植物神经功能紊乱10、脑萎缩入ICU后给予心电监护，持续心率、血压、呼吸、氧饱和度监测。

给予复查凝血四项、电解质、血气分析、肝肾功能。

患者双肺可闻及大量哮鸣音，血氧饱和度84%，给予氢化可的松解痉止喘，因患者心率快，继续给予多索茶碱应用，同时继续应用沙丁胺醇。

若不能纠正低氧血症，必要时给予无创呼吸机辅助呼吸。

患者肺部感染重，血常规白细胞：

24.72*109/L，中性粒细胞比率91.5%。

听诊肺大量干湿性罗音，已应用卡泊芬净抗真菌治疗，加用莫西沙星、去甲万古霉素抗炎治疗，免疫球蛋白提高抵抗力等治疗。

由于患者感染重，根据广覆盖原则，加用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，并留取痰培养+药敏，待药敏结果回报后结合药敏指导用药。

患者处于哮喘持续状态，失液多，给予补液，监测血糖，治疗上继续给予氨溴索化痰、奥美拉唑抑酸防止应激性溃疡、营养支持及调节水电解质平衡等综合治疗。

2013年3月28日患者出现发热，最高达38.7，血常规：

白细胞：

14.92*109/L,中性：

96.2%胸片结果：

右下肺感染较前加重。

患者目前应用头孢哌酮舒巴坦钠时间较长，不除外耐药，给与停用，经验性应用美罗培南抗感染。

再次留取痰培养。

2013年3月27日痰培养结果：

屎肠球菌，对万古霉素敏感，痰涂片找到真菌孢子，3月28日痰涂片未找到真菌，患者应用美罗培南后体温下降明显，继续应用。

2013年3月29日痰培养结果回报：

金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素敏感，有白色念珠菌，依据痰培养结果继续卡泊芬净应用及去甲万古霉素应用。

2013年4月2日血常规结果回报：

白细胞：

12.64*109/L，中性：

93.7%，肝肾功能结果：

白蛋白：

30.7g/L。

电解质结果未见异常。

依据胸片结果回报，患者下肺出现ARDS，全身出现水肿，可加用白蛋白，加强利尿，治疗上停用去甲万古霉素，改用利奈唑胺抗球菌治疗，并继续应用美罗培南。

2013年4月3日复查胸片结果回报：

右下肺密度增高影较前好转，不除外右侧胸腔积液。

4月4日再次复查血常规结果回报：

白细胞：

9.81*109/L，中性：

91%，血小板：

81*109/L。

肝功能结果：

白蛋白：

28.1g/L。

应用利奈唑胺后患者白细胞数值下降，继续应用，密切观察病情变化。

2013年4月4日再次复查痰培养结果回报：

莫拉氏菌。

对美罗培南敏感，依据患者目前病情变化及辅助检查回报，继续应用。

2013年4月7日给予患者拔除气管插管，应用无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在90%-98%之间。

查血气:

pH:

7.475,PCO2:

39.8mmHg,PO2:

60mmHg,BE:

6mmol/L,SPO2:

92%。

于4月9日再次复查血常规结果回报：

白细胞：

9.95*109/L，中性：

93.5%，肝肾功能结果回报：

白蛋白：

34.8g/L，肾功能未见异常。

电解质结果未见异常。

患者痰液由黄色转变为白色痰，复查血常规白细胞数值降至正常，减少抗菌素用量，停用美罗培南。

后患者持续应用无创呼吸机辅助呼吸，患者4月12日再次出现发热，体温达到38.5，查血常规结果回报：

白细胞：

7.3*109/L，中性：

91.1%。

复查胸片结果回报：

双侧胸腔积液，右侧为甚。

给与停用利奈唑胺，加用莫西沙星抗感染治疗。

2013年4月14日夜间再次出现高热，体温波动在38度至38.8度，给予对症治疗及冰毯物理降温，于凌晨1:

00血氧饱和度下降至45%，血压下降至80/50mmHg，给予紧急气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者病情逐渐平稳。

后患者持续给予呼吸机辅助呼吸。

患者近期痰培养结果回报为莫拉氏菌，停用卡泊芬净。

2013年4月17日血常规结果回报：

白细胞：

5.17*109/L，中性：

59.2%。

真菌涂片：

未找到真菌。

4月17日痰培养结果回报：

大肠埃希菌。

对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，患者仍有发热，改用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。

后患者持续呼吸机辅助呼吸，由于患者脱呼吸机困难，后给予患者行气管切开术。

2013年4月27日仍有持续性发热，胸片显示双肺感染较重，痰培养结果为铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，升级抗生素为亚胺培南西司他汀钠抗感染。

患者5月6日再次出现发热，体温达38.5度，因持续呼吸机辅助呼吸近1月，不除外呼吸机相关性肺炎，痰培养结果回报为假产碱单胞菌，对亚胺培南耐药，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，再次调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠。

谢谢聆听!

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