多囊卵巢综合症.ppt

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多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征北京大学第三医院妇产科北京大学第三医院妇产科李美芝李美芝教授教授引引言言多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome,PCOS）是育龄女性最常见是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病的内分泌紊乱性疾病,是引起不排卵是引起不排卵性不孕的主要原因。

在育龄期女性中性不孕的主要原因。

在育龄期女性中患病率为患病率为5%-10%。

本病首先于本病首先于1935年由年由Stein-Leventhal提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，称之为称之为Stein-Leventhal综合征。

从综合征。

从60年年代改称之为代改称之为PCOS。

PCOS集合了一组多样的，多系统集合了一组多样的，多系统的慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多的慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕种表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等，多数病人只突出表现其中几种，是等，多数病人只突出表现其中几种，是目前没有统一诊断标准的主要原因。

目前没有统一诊断标准的主要原因。

v遗传学说遗传学说PCOS呈家族群居现象呈家族群居现象,家系分析得出家系分析得出以常染色体显性和以常染色体显性和X连锁显性等不同遗连锁显性等不同遗传方式的结论传方式的结论v非遗传学说非遗传学说宫内环境影响成年个体内分泌状态；宫内环境影响成年个体内分泌状态；青春期患有贪食的女性常发生青春期患有贪食的女性常发生PCOS；PCOS的单卵双胎的同胞不一定患病的单卵双胎的同胞不一定患病一一、病因、病因组别组别母月经母月经不规律不规律母高血压母高血压父早秃父早秃父高血压父高血压PCOS组组38.1%（53/139）*23.0%（32/139）*19.4%（27/139）*30.9%（43/139）*对照组对照组3.6%（5/137）13.9%（19/137）5.1%（7/137）16.1（22/137*P23，目目前前认认为为是是PCOS病病人人下下丘丘脑脑GnRH脉脉冲冲发发生生器器对对雌雌、孕孕激激素反馈不敏感所致素反馈不敏感所致二、发病机理二、发病机理过去一直是过去一直是LH过多引起过多引起最近体内外实验表明，是最近体内外实验表明，是PCOS病人卵病人卵泡膜细胞的泡膜细胞的P450c17酶活性异常增高酶活性异常增高PCOS病人的颗粒细胞体外实验也同样病人的颗粒细胞体外实验也同样显示分泌亢进显示分泌亢进

（二）雄激素生物合成途径缺陷

（二）雄激素生物合成途径缺陷PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于妇女体内的胰岛素抵抗源于受体受体后信号传导途径缺陷。

后信号传导途径缺陷。

发生机制不清楚发生机制不清楚Dunaif等等研究体外培养研究体外培养PCOS妇女皮肤妇女皮肤成纤维细胞，发现成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细的病人成纤维细胞存在胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷胰岛素受体自我磷酸化缺陷（三）胰岛素信号转导途径缺陷（三）胰岛素信号转导途径缺陷较多样化较多样化典型表现为卵巢多囊性改变、高雄典型表现为卵巢多囊性改变、高雄激素血症和激素血症和LH/FSH比值增高比值增高还可不同程度地表现月经异常如稀还可不同程度地表现月经异常如稀发、量少、闭经、功血；不孕、多发、量少、闭经、功血；不孕、多毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发三、临床表现三、临床表现

（一）月经改变

（一）月经改变

（二）

（二）LH/FSH23或或T高；和或高；和或A高。

高。

E2水平相当于中卵泡期水平水平相当于中卵泡期水平（三）三）B型超声可见卵巢体积增大，包膜回型超声可见卵巢体积增大，包膜回声增强，卵巢四周或散在多个囊性卵声增强，卵巢四周或散在多个囊性卵泡，泡，10个，其直径个，其直径2-8mm,间质回间质回声增强声增强从严格诊断标准，应具备以上三项异常从严格诊断标准，应具备以上三项异常四、诊断四、诊断五、易感疾病五、易感疾病PCOS异常的激素环境异常的激素环境,被认为可能使被认为可能使病病人对与人对与胰岛素抵抗、高雄激素血症胰岛素抵抗、高雄激素血症有关有关的几种疾病易感的几种疾病易感II型糖尿病型糖尿病血脂紊乱血脂紊乱子宫内膜癌子宫内膜癌风险肯定或极可能增高的疾病风险肯定或极可能增高的疾病风险可能增高的疾病风险可能增高的疾病高血压高血压心血管疾病心血管疾病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊高症妊高症卵巢癌卵巢癌风险不太可能增高的疾病风险不太可能增高的疾病乳腺癌乳腺癌（一

（一）促排卵药物的应用促排卵药物的应用1克罗米酚克罗米酚2HMG3纯纯FSH制剂的应用制剂的应用4促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）抑制抑制LH峰，避免细胞过早黄素化，峰，避免细胞过早黄素化，与与HMG合用，促使卵泡发育，改合用，促使卵泡发育，改善卵细胞质量，提高妊娠率善卵细胞质量，提高妊娠率5.体外受精、胚胎移植体外受精、胚胎移植六、治疗六、治疗（二二）手术治疗手术治疗1.卵卵巢巢楔楔形形切切除除术术（ovarianwedgeresection,WR）1956年年Stein报报道道，取取得得了很好效果，但可引起盆腔粘连。

了很好效果，但可引起盆腔粘连。

2.腹腔镜手术腹腔镜手术1967年年Palmen和和Brux首首先报道。

现多采用激光将看到的卵泡给先报道。

现多采用激光将看到的卵泡给以气化和引流。

以气化和引流。

治疗治疗PCOS的新途径的新途径改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂metformin胰岛素抵抗与胰岛素抵抗与PCOS胰岛素抵抗胰岛素抵抗（insulinresistance,IR）PCOS发病中起早期、中心作用发病中起早期、中心作用v胰岛素抵抗可以导致胰腺分泌胰岛素增胰岛素抵抗可以导致胰腺分泌胰岛素增多，以维持正常血糖水平。

多，以维持正常血糖水平。

v高胰岛素血症可以刺激脂肪储存，改变高胰岛素血症可以刺激脂肪储存，改变脂蛋白和胆固醇代谢，可能还影响类固脂蛋白和胆固醇代谢，可能还影响类固醇激素代谢。

醇激素代谢。

v高胰岛素可以直接刺激卵巢高胰岛素可以直接刺激卵巢P450c17a酶酶活性或通过刺激垂体活性或通过刺激垂体LH分泌使卵巢雄分泌使卵巢雄激素分泌增加。

激素分泌增加。

胰岛素抵抗的测定胰岛素抵抗的测定空腹胰岛素达到空腹胰岛素达到1014mU/L（72100pmol/L）提示有轻提示有轻度度IR。

14mU/L提示中度或严重提示中度或严重IR。

相隔相隔10分钟一次，分钟一次，取取3次血取其平均值次血取其平均值IR测定可在口服葡萄糖耐量试验同时测定。

空腹取血测定可在口服葡萄糖耐量试验同时测定。

空腹取血3次，及服糖后次，及服糖后1小时、小时、2小时同时测定胰岛素，血胰岛素小时同时测定胰岛素，血胰岛素最高值最高值100mU/L（718pmol/L）提示提示IR空腹胰岛素（空腹胰岛素（mU/L）/空腹血糖（空腹血糖（mmol/L），），此方法此方法简单，又准确，如简单，又准确，如4mU/mmol/L指示有指示有IR。

其。

其敏感性敏感性95%，特异性，特异性84%，阳性预测值，阳性预测值87%，阴性预测值，阴性预测值94%稳态模型胰岛素抵抗指数（稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance,HOMAIR）=空腹血空腹血糖糖空腹胰岛素空腹胰岛素/22.5胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症改变类固醇激素代谢改变类固醇激素代谢多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征痤疮、多毛、高雄激素血症、不孕痤疮、多毛、高雄激素血症、不孕治疗治疗PCOS的新的新途径途径常规目标治常规目标治疗疗PCOS新的目标治疗新的目标治疗PCOS改变脂蛋白和胆固醇代谢增加脂肪储存生活方式的改变生活方式的改变注意饮食结构调整：

注意饮食结构调整：

2型糖尿病饮食结构专家或社会上减肥工型糖尿病饮食结构专家或社会上减肥工作者指导作者指导简单告之简单告之“减轻体重减轻体重”或或“少吃少吃”效果不效果不明显明显锻炼、停止吸烟锻炼、停止吸烟Metformin美迪康美迪康双胍类降糖药，降低血糖浓度，改善周双胍类降糖药，降低血糖浓度，改善周围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗抵抗近几年用于近几年用于PCOS高胰岛素血症的治疗高胰岛素血症的治疗改善改善PCOS患者胰岛素敏感性患者胰岛素敏感性,降低胰岛素浓降低胰岛素浓度度,促进排卵促进排卵,改善高雄激素血症改善高雄激素血症,调节月经调节月经周期，降低糖尿病和心血管疾病的发生周期，降低糖尿病和心血管疾病的发生,改善改善PCOS患者异常的脂代谢患者异常的脂代谢副作用和禁忌症副作用和禁忌症主要副作用：

主要副作用：

腹泻和呕吐腹泻和呕吐,胃肠道胀气，消化道和腹部不适胃肠道胀气，消化道和腹部不适腹泻腹泻恶心呕吐恶心呕吐停药停药美迪康美迪康53%26%5%2250mg/日日安慰剂组安慰剂组12%8%无无乳酸中毒乳酸中毒少见少见,30%50%是致命的是致命的肾功能不全肾功能不全（肌酐肌酐1.4mg/dl）由肾脏排泄，肾功能不全由肾脏排泄，肾功能不全（肌酐肌酐1.4mg/dl），乳酸中毒乳酸中毒发生增加发生增加心力衰竭、脓毒症、肝脏疾患、心力衰竭、脓毒症、肝脏疾患、有乳酸中毒有乳酸中毒史、手术期间液体限制史、手术期间液体限制禁禁忌忌症症应用指征应用指征胰岛素抵抗胰岛素抵抗II型糖尿病型糖尿病空腹血糖升高空腹血糖升高糖耐量试验糖耐量试验2小时血糖高小时血糖高PCOS患者患者一般剂量为一般剂量为1500mg/日。

日。

低剂量逐渐增量法低剂量逐渐增量法（减轻副作用减轻副作用）:

500mg，Qd，3-4天天500mg，Bid，3-4天天500mg，Tid，3-4天天1000mg，Bid。

用餐时服用餐时服美迪康缓释片美迪康缓释片500mg/片片,全天的剂量在晚全天的剂量在晚饭时用饭时用,最初最初500mg/日日,最大剂量最大剂量2000mg/日日剂剂量量一、改善内分泌代谢一、改善内分泌代谢23例例PCOS患者，口服美迪康患者，口服美迪康250mg，一日三次，服用一日三次，服用8-12周后发现周后发现血血INS基础值下降，血基础值下降，血A、T水平下降，水平下降，血血SHBG升高，而升高，而LH水平无变化水平无变化15例月经来潮，例月经来潮，3例妊娠例妊娠美迪康在美迪康在PCOS病人中的应用病人中的应用Nestler等等用用美美迪迪康康治治疗疗肥肥胖胖PCOS，随随着着INS的的下下降降，LH也也明明显显减减少少，认认为为INS除除了了刺刺激激卵卵巢巢雄雄激激素素的的合合成成，对对垂垂体体LH的释放也有直接刺激作用。

的释放也有直接刺激作用。

我我们们的的结结果果INS下下降降，但但LH没没有有明明显显改改变，可能与我们用药量较小有关。

变，可能与我们用药量较小有关。

我我们们的的结结果果提提示示对对PCOS病病人人，都都要要对对其其INS水水平平有有所所估估价价,对对INS高高者者，可可尝尝试试降降INS治疗。

治疗。

二、改善二、改善PCOS自发排卵率及自发排卵率及CC诱导的排卵诱导的排卵率及受孕率率及受孕率方案方案排卵率排卵率美迪康美迪康5week34%（12/35）安慰剂安慰剂5week4%（1/26）美迪康美迪康+CC50mg90%（19/21）安慰剂组安慰剂组+CC50mg8%（2/25）三、促性腺激素促排卵治疗的辅助用药三、促性腺激素促排卵治疗的辅助用药DeLeo20例例CC拮抗的拮抗的PCOS患者患者FSH进行促排卵治疗进行促排卵治疗一组：

治疗前用美迪康一组：

治疗前用美