多发性骨髓瘤的检验与影像诊断.ppt

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多发性骨髓瘤的检验与影像诊断多发性骨髓瘤的检验与影像诊断江津区人民医院肿瘤血液科彭春芳2016.10.13我国多发性骨髓瘤的诊断状况我国多发性骨髓瘤的诊断状况查阅2000至2008年国内有关MM误诊分析的文献49篇平均65.17%误诊率（全国1557例大样本调查）发病到确诊时间差异大，误诊时间15d一10年多科室就诊：

骨科、推拿科、针灸科、风湿科、肾内科、消化科、呼吸科吕鸿雁，张金巧.多发性骨髓瘤1557例误诊资料分析.河北医药,2009，31（9）:

1052-1054误诊原因误诊原因首发临床表现复杂多样8090%患者的首诊科室为非血液科室临床医生对MM缺乏认识1.应选用哪些实验室检查？

2.各种检查的意义？

3.如何对检查结果进行解释？

诊断MMMM的检验与影像诊断常规检查常规检查生化检查生化检查骨髓检查骨髓检查MM蛋白鉴定蛋白鉴定分型诊断分型诊断免疫分型免疫分型浆细胞标记指数浆细胞标记指数染色体测定染色体测定基因异常检测基因异常检测影像学检查影像学检查血常规血常规正细胞、正色素性贫血正细胞、正色素性贫血白细胞正常，偶见幼粒、幼红细胞或瘤样浆细胞白细胞正常，偶见幼粒、幼红细胞或瘤样浆细胞血小板正常或减少，晚期血小板常减少血小板正常或减少，晚期血小板常减少血沉血沉加快加快红细胞呈缗钱样排列红细胞呈缗钱样排列常规检查常规检查血清钙磷和碱性磷酸酶：

增高血清钙磷和碱性磷酸酶：

增高血清血清22微球蛋白：

增高微球蛋白：

增高肾功能：

肾功能：

BUNBUN、CrCr升高升高血液流变学检查：

血清粘滞度增加血液流变学检查：

血清粘滞度增加CRPCRP：

升高：

升高高尿酸血症高尿酸血症血清总蛋白、白蛋白、球蛋白血清总蛋白、白蛋白、球蛋白LDHLDH增高增高血液生化检查血液生化检查骨髓检查骨穿：

骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显增多。

骨髓瘤细骨穿：

骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显增多。

骨髓瘤细胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。

需要多次胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。

需要多次多部位穿刺，多部位穿刺，以免漏诊以免漏诊以免漏诊以免漏诊数量：

国内标准为浆细胞数量：

国内标准为浆细胞数量：

国内标准为浆细胞数量：

国内标准为浆细胞15%,15%,15%,15%,并有异常浆细胞或组织活检证实并有异常浆细胞或组织活检证实并有异常浆细胞或组织活检证实并有异常浆细胞或组织活检证实国外最低标准为异常浆细胞国外最低标准为异常浆细胞国外最低标准为异常浆细胞国外最低标准为异常浆细胞10%10%10%10%或组织活检证实或组织活检证实或组织活检证实或组织活检证实形态：

细胞浆呈灰蓝色，可见多核（形态：

细胞浆呈灰蓝色，可见多核（形态：

细胞浆呈灰蓝色，可见多核（形态：

细胞浆呈灰蓝色，可见多核（2-32-32-32-3个核），核仁个核），核仁个核），核仁个核），核仁1-41-41-41-4个，初浆区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶个，初浆区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶个，初浆区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶个，初浆区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。

核染色质疏见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。

核染色质疏见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。

核染色质疏见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。

核染色质疏松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列多发性骨髓瘤血象多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）更早期、更准确显示骨髓内瘤细胞的分布及细胞类型。

病更早期、更准确显示骨髓内瘤细胞的分布及细胞类型。

病变始于红骨髓，瘤细胞常聚集成堆。

变始于红骨髓，瘤细胞常聚集成堆。

阳性率近阳性率近阳性率近阳性率近100%100%100%100%骨髓活检骨髓活检M蛋白定义蛋白定义本质上属于免疫球蛋白或其片断本质上属于免疫球蛋白或其片断是由克隆性的浆细胞分泌是由克隆性的浆细胞分泌在类别、亚类、型、亚型、基因型和独特在类别、亚类、型、亚型、基因型和独特型上相同的均一的免疫球蛋白型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸顺序、空间构象、电泳特性都相其氨基酸顺序、空间构象、电泳特性都相同同单克隆免疫球蛋白（M蛋白）血血MM蛋白鉴定蛋白鉴定血清蛋白电泳血清蛋白电泳（SPEPSPEP）：

MM蛋白形成异常浓集带，蛋白形成异常浓集带，位于位于区内，或区内，或、22区内可见一窄底的高峰。

区内可见一窄底的高峰。

由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻链时尿由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻链时尿蛋白电泳（蛋白电泳（UPEPUPEP）比）比SPEPSPEP灵敏。

灵敏。

80%80%的的MMMM患者可发患者可发现现MM蛋白蛋白血血清清蛋蛋白白电电泳泳（醋醋酸酸纤纤维维膜膜电电泳泳技技术术）：

在在给给定定的的PHPH（8.88.8）条条件件下下，根根据据其其所所带带电电荷荷数数将将其其分分离离成成各各种种片片段段。

血血清清蛋蛋白白电电泳泳由由55个个不不同同迁迁移移率率区区带带组组成成，每每一一区区带带含含有有一一种种或或多多种种血血清清蛋蛋白白质质：

AlbAlb、11、22、。

血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳M蛋白的诊断标准IgG35g/LIgA20g/LIgM15g/LIgD2.0g/LIgE2.0g/L本-周蛋白阳性1.0g/24h血清免疫球蛋白测定血清免疫球蛋白测定免疫固定电泳（免疫固定电泳（IFE）：

蛋白质在PH8.8电泳Buffer先分离，电泳后的蛋白与相应的5种抗血清（IgG）、（IgA）、（IgM）和轻链、（包括游离、非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上，比血清蛋白电泳更敏感、特异。

目的是为鉴别血清蛋白电泳中出现的异常条带或M蛋白量少，用血清蛋白电泳方法无法鉴定。

免疫固定电泳对骨髓瘤进行分型，免疫固定电泳对骨髓瘤进行分型，敏感性是敏感性是SPEPSPEP的的1010倍，不能定量倍，不能定量尿蛋白检测尿常规：

蛋白尿、血尿、管型尿尿常规：

蛋白尿、血尿、管型尿尿蛋白：

尿液中出现的自由轻链即本尿蛋白：

尿液中出现的自由轻链即本-周蛋白周蛋白分型分型分型分型尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率IgGIgG-MM-MM50-60%50-60%IgAIgA-MM-MM40%-50%40%-50%IgDIgD-MM-MM80%80%IgMIgM-MM-MM10%10%30%30%POEMSPOEMS综合征综合征综合征综合征阴性阴性阴性阴性MGUSMGUS可有可有可有可有各型各型各型各型MMMMMMMM本周蛋白阳性率本周蛋白阳性率本周蛋白阳性率本周蛋白阳性率分型诊断-MM各型M成份分型特点分型分型分型分型发生率发生率发生率发生率/比值比值比值比值免疫球蛋白定免疫球蛋白定免疫球蛋白定免疫球蛋白定量量量量血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳IgGIgGIgGIgG50-60%50-60%50-60%50-60%明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置IgGIgGIgGIgG35g/L35g/L35g/L35g/L区区区区IgAIgAIgAIgA15-20%15-20%15-20%15-20%明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置IgAIgAIgAIgA20g/L20g/L20g/L20g/L及前及前及前及前区区区区IgDIgDIgDIgD1-5%1-5%1-5%1-5%明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置IgDIgDIgDIgD2.0g/L2.0g/L-前前前前区域区域区域区域IgMIgMIgMIgM1%1%1%1%明显异常明显异常明显异常明显异常IgMIgMIgMIgM15g/L15g/L15g/L15g/L区区区区IgEIgEIgEIgE极罕见极罕见极罕见极罕见轻链型轻链型轻链型轻链型15-15-15-15-20%20%20%20%70%70%70%70%左右在血清电泳中没有左右在血清电泳中没有左右在血清电泳中没有左右在血清电泳中没有MMMM成份成份成份成份;30%;30%;30%;30%的患者血清蛋白的患者血清蛋白的患者血清蛋白的患者血清蛋白电泳中在电泳中在电泳中在电泳中在2-2-2-2-区出现低峰值的小区出现低峰值的小区出现低峰值的小区出现低峰值的小MMMM成份成份成份成份不分泌型不分泌型不分泌型不分泌型MMMMMMMM约约约约1%1%1%1%双双双双/三克隆型三克隆型三克隆型三克隆型1%1%1%1%1.是一种检测体内是否存在克隆性浆细胞的高度敏感的方法，通过免疫比浊法分别测定出血清中的游离轻链和的比率。

2./正常范围为0.26-1.65，比值低于0.26或高于1.65都说明和轻链量的异常。

提示MM克隆性增殖。

3.用于诊断并监测95%以上的各种类型的MM，淀粉样变、寡分泌型、不分泌型或轻链型MM。

是严格CR的标准之一。

血清游离轻链（血清游离轻链（sFLCsFLC）的检测）的检测细胞免疫表型正常浆细胞免疫表型为：

正常浆细胞免疫表型为：

CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19+CD19+、CD56-CD56-骨髓瘤细胞为：

骨髓瘤细胞为：

CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19-CD19-、CD56+CD56+MMMM恶性浆细胞的表面抗原恶性浆细胞的表面抗原标志标志特征特征CD10CD10少数少数MMMM细胞表达，平均细胞表达，平均25%25%（10%-60%10%-60%），表达此抗原的瘤细胞恶性度），表达此抗原的瘤细胞恶性度低，但现在认为所有的恶性细胞都有少量表达，与疾病进展有关，进低，但现在认为所有的恶性细胞都有少量表达，与疾病进展有关，进展期患者血中有展期患者血中有CD10CD10表达的肿瘤细胞表达的肿瘤细胞CD19CD19极少表达，数量与预后成反比极少表达，数量与预后成反比CD20CD20极少表达，数量与预后成反比极少表达，数量与预后成反比CD28CD28与疾病进展有关与疾病进展有关CD86CD86与疾病进展有关与疾病进展有关CD38CD38MMMM高表达，在高表达，在MGUSMGUS和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达CD56CD56MMMM高表达，在高表达，在MGUSMGUS和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达，高表达与和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达，高表达与预后不良有关预后不良有关CD95CD95（FasFas抗原）抗原）不表达与突变有关，意义不明不表达与突变有关，意义不明浆细胞标记指数（浆细胞标记指数（PCLIPCLI）通过检测可掺入增殖浆细胞中的放射性核素氚标通过检测可掺入增殖浆细胞中的放射性核素氚标记的胸腺嘧啶脱氧核苷以测定浆细胞增殖活性的记的胸腺嘧啶脱氧核苷以测定浆细胞增殖活性的方法，可反映方法，可反映MMMM患者恶性克隆的增殖程度患者恶性克隆的增殖程度高和低高和低PCLIPCLI与疾病进展时间呈反比与疾病进展时间呈反比PCLIPCLI是初诊是初诊MMMM患者一个重要预后因素患者一个重要预后因素染色体测定染色体测定染色体染色体GG显带技术，显带技术，FISHFISH，比较基因组杂交技术（，比较基因组杂交技术（CGHCGH）及）及光谱核型分析技术（光谱核型分析技术（SKYSKY）使）使MMMM染色体数量和结构异常的染色体数量和结构异常的检出率高达检出率高达90%90%以上以上预后相关的染色体改变：

如预后相关的染色体改变：

如tt（44；1414）、）、tt（1414；1616）、）、部分或全部部分或全部13q13q缺失及缺失及17p1317p13缺失，提示高剂量化疗后预后缺失，提示高剂量化疗后预后不良不良超二倍体和超二倍体和tt（1111；1414）预后较好）预后较好硼替佐米能逆转硼替佐米能逆转tt（44；1414）和染色体