冠心病的治疗.pptx

冠心病的治疗.pptx

《冠心病的治疗.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病的治疗.pptx（37页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

冠心病的诊断与治疗冠心病的诊断与治疗二、冠心病二、冠心病1.高脂血症高脂血症2.高血压高血压3.吸烟吸烟4.性别：

男性别：

男女；绝经后，女；绝经后，男男=女女5.糖尿病：

糖尿病：

HDL低，高血糖、甘油三酯低，高血糖、甘油三酯高胰岛素血症：

高胰岛素血症：

平滑肌细胞（平滑肌细胞（SMC）增生）增生6.遗传遗传一、粥样硬化一、粥样硬化-危险因素危险因素疾病简介疾病简介冠状动脉粥样硬化性心脏病：

冠状动脉粥样硬化性心脏病：

指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（性心脏病，简称冠心病（CHD）。

）。

发病机制发病机制：

主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血加重，从而发生心绞痛。

（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血加重，从而发生心绞痛。

二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断部位部位：

主要位于胸骨后，可放射至左上臂、肩及背部，发：

主要位于胸骨后，可放射至左上臂、肩及背部，发生在静息时或活动时。

生在静息时或活动时。

性质性质：

针刺样、压榨性、紧迫或烧灼感，疼痛剧烈等。

：

针刺样、压榨性、紧迫或烧灼感，疼痛剧烈等。

症状症状：

来重者可伴有呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、呕吐、：

来重者可伴有呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、呕吐、眩晕、面色苍白或青灰等。

眩晕、面色苍白或青灰等。

持续时间持续时间：

心绞痛通常持续：

心绞痛通常持续2-5分钟、一般不超过分钟、一般不超过15分钟，分钟，口服药物一般可以缓解，而心梗所致的疼痛持续时间较长，口服药物一般可以缓解，而心梗所致的疼痛持续时间较长，药物一般不可缓解。

药物一般不可缓解。

诊断诊断一、心电图一、心电图争取在就诊后争取在就诊后20分钟内完成，常规记录分钟内完成，常规记录18导联心电图，以避免遗导联心电图，以避免遗漏后壁、右心室心肌梗死。

漏后壁、右心室心肌梗死。

二、影像学检查二、影像学检查1.胸部胸部X线：

是否有肺充血、水肿、心衰等。

线：

是否有肺充血、水肿、心衰等。

2.二维超声心动图：

室壁运动是否有障碍、各腔室是否增大、射二维超声心动图：

室壁运动是否有障碍、各腔室是否增大、射血分数是否下降。

血分数是否下降。

3.冠状动脉造影：

对于冠状动脉造影：

对于复发的中高危非复发的中高危非ST段抬高和接受溶栓治疗段抬高和接受溶栓治疗的的ACS患者，应尽早进行冠状动脉造影检查。

患者，应尽早进行冠状动脉造影检查。

三、实验室检查三、实验室检查肌钙蛋白肌钙蛋白T（TNT）、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶、肌酸激酶（CK）。

三、冠心病三、冠心病治疗原则治疗原则增加心肌血流量，增加血氧供应增加心肌血流量，增加血氧供应减低心肌耗氧量减低心肌耗氧量改善血管内皮功能，防止心肌电及结构重构，保护心肌功能。

改善血管内皮功能，防止心肌电及结构重构，保护心肌功能。

慢性稳定型心绞痛的治疗慢性稳定型心绞痛的治疗急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗非非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗非非Q波心肌梗死（波心肌梗死（NQMI）的治疗）的治疗不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UAP）的治疗）的治疗ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗急性急性Q波心肌梗死的治疗波心肌梗死的治疗-2007中国冠心病诊疗指南中国冠心病诊疗指南-2011年年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛和NSTEMI指南指南粥样斑块粥样斑块阻塞面积阻塞面积：

0%30%70%90%经皮冠状动脉内球囊扩张术经皮冠状动脉内球囊扩张术经皮冠状动脉内支架植入术（经皮冠状动脉内支架植入术（PCI）冠状动脉造影及介入术冠状动脉造影及介入术术前术前术后术后于右冠植入两枚支架于右冠植入两枚支架RCA四、冠心病四、冠心病药物治疗药物治疗1.慢性稳定型心绞痛：

慢性稳定型心绞痛：

抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗受体阻滞剂、硝酸酯类药、受体阻滞剂、硝酸酯类药、CCB类、尼可地类、尼可地尔（降低心脏前后负荷）、伊伐布雷定（单纯降心率）尔（降低心脏前后负荷）、伊伐布雷定（单纯降心率）稳定斑块、防止冠状动脉事件的发生稳定斑块、防止冠状动脉事件的发生抗血小板药、他汀类药物、抗血小板药、他汀类药物、ACEI危险因素干预及二级预防危险因素干预及二级预防A（阿司匹林）、（阿司匹林）、B（受体阻滞剂）受体阻滞剂）（血压控制）、（血压控制）、C（降脂）、（降脂）、D（血糖控制）（饮食）、（血糖控制）（饮食）、E（锻炼）（锻炼）（教育）（教育）四、冠心病四、冠心病药物治疗药物治疗2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛/非非ST抬高型心肌梗死：

抬高型心肌梗死：

进行危险分层进行危险分层抗栓治疗：

抗栓治疗：

急性期抗血小板治疗急性期抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗恢复期和长期抗血小板治疗恢复期和长期抗血小板治疗他汀治疗他汀治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗危险因素干预及二级预防危险因素干预及二级预防A（阿司匹林）、（阿司匹林）、B（受体阻滞剂）（血压受体阻滞剂）（血压控制）、控制）、C（降脂）、（降脂）、D（血糖控制）（饮食）、（血糖控制）（饮食）、E（锻炼）（教育）（锻炼）（教育）四、冠心病四、冠心病药物治疗药物治疗3.STEMI：

基本治疗：

吗啡、硝酸酯类、基本治疗：

吗啡、硝酸酯类、ACEI、受体阻滞剂等受体阻滞剂等直接直接PCI：

抗血小板、抗凝：

抗血小板、抗凝溶栓治疗：

阿替普酶溶栓治疗：

阿替普酶先用先用15ml静脉推注，其后静脉推注，其后30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注50mg，最后，最后35mg在在60分钟内静脉滴注。

体重小于分钟内静脉滴注。

体重小于65kg的患者，的患者，15mg静脉推注，然后静脉推注，然后0.75mg/kg在在30分钟内静脉滴注，最后分钟内静脉滴注，最后0.5mg/kg在在60分钟内静脉滴注。

也可采用分钟内静脉滴注。

也可采用3小时给药法：

先予小时给药法：

先予10mg静静脉推注，其后脉推注，其后1小时内静脉滴注小时内静脉滴注50mg，最后，最后10mg/30min静脉滴注，静脉滴注，3小时内用完，最大剂量达小时内用完，最大剂量达100mg。

溶栓后的辅助抗栓治疗。

溶栓后的辅助抗栓治疗阿司匹阿司匹林、氯吡格雷。

林、氯吡格雷。

四、冠心病四、冠心病药物治疗药物治疗4.STEMI患者紧急患者紧急CABG抗血小板药物的使用：

抗血小板药物的使用：

术前不停用阿司匹林，需停氯吡格雷或普拉格雷至少术前不停用阿司匹林，需停氯吡格雷或普拉格雷至少24小时；可短效小时；可短效静脉用静脉用GPIIb/IIIa拮抗剂，至少停用拮抗剂，至少停用24小时。

小时。

5.并发症的处理：

并发症的处理：

纠正心源性休克纠正心源性休克心律失常的治疗心律失常的治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗STEMI后心包炎的治疗后心包炎的治疗四、冠心病四、冠心病药物治疗药物治疗6.常规药物治疗：

常规药物治疗：

受体阻滞剂受体阻滞剂RASS抑制剂抑制剂调脂治疗调脂治疗7.二级预防：

二级预防：

ABCDE注：

如果注：

如果LVEF40%或糖尿病，只要没有肾功能损害或高钾血症，就有或糖尿病，只要没有肾功能损害或高钾血症，就有指征应用醛固酮受体拮抗剂。

指征应用醛固酮受体拮抗剂。

五、药物治疗管理五、药物治疗管理药物药物给药途径给药途径剂量剂量作用时间作用时间硝酸甘油硝酸甘油舌下含服舌下含服0.5mg，可达，可达1.5mg1.7min喷雾剂喷雾剂必要时必要时0.4mg1.7min皮肤贴片皮肤贴片0.2-0.8mg/h，12h1次次治疗间歇期治疗间歇期8-12h静脉制剂静脉制剂5-200mg/min7-8h耐受耐受硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯口服片口服片5-80mg，2-3次次/d达达8h口服缓释片口服缓释片40mg，1-2次次/d达达8h单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯口服片口服片20mg，2次次/d12-24h口服缓释片口服缓释片60-240mg1次次/d2010硝酸酯类药物规范使用专家共识硝酸酯类药物规范使用专家共识1.硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类临床应用中的常见问题硝酸酯类临床应用中的常见问题头痛：

低剂量开始、阿司匹林，一周适应头痛：

低剂量开始、阿司匹林，一周适应耐受：

快速耐药性（耐受：

快速耐药性（连续静脉给药连续静脉给药24h即产生）即产生），“偏心给药偏心给药法法”，“空白期空白期”禁忌症、不良反应：

低血压、青光眼、颅压升高、心率加快禁忌症、不良反应：

低血压、青光眼、颅压升高、心率加快药物相互作用：

西地那非药物相互作用：

西地那非2.调脂治疗调脂治疗调节高密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯，以提高调节高密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯，以提高HDL，降低，降低TC和和TG，从而稳定脂质斑块从而稳定脂质斑块普伐他汀（普伐他汀（1040mg/d）辛伐他汀（辛伐他汀（1080mg/d）氟伐他汀（氟伐他汀（2080mg/d）阿托伐他汀（阿托伐他汀（1080mg/d）瑞舒伐他汀（瑞舒伐他汀（520mg/d）匹伐他汀（匹伐他汀（14mg/d）依折麦布（依折麦布（10mg/d）非诺贝特、吉非贝齐、烟酸等非诺贝特、吉非贝齐、烟酸等常见问题：

肝功损害、横纹肌溶解、结石、常见问题：

肝功损害、横纹肌溶解、结石、P450五、药物治疗管理五、药物治疗管理3.抗凝药物：

抗凝药物：

普通肝素、各种普通肝素、各种LMWH人工合成的戊聚糖人工合成的戊聚糖Arixtra（磺达肝癸钠）（磺达肝癸钠）凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂水蛭素水蛭素五、药物治疗管理五、药物治疗管理病例一病例一男患，男患，53岁，身高，身高166cm，体重，体重65kg，既往健康。

主因，既往健康。

主因发作性心前区不作性心前区不适适2月余，再月余，再发1周入院。

患者周入院。

患者2月余前无明月余前无明显诱因突因突发心前区不适，放散心前区不适，放散至后背，伴面色至后背，伴面色苍白、出汗、白、出汗、恶心，持心，持续约20分分钟后后缓解。

入院前解。

入院前1周，周，患者无明患者无明显诱因再因再发心前区不适，持心前区不适，持续约5分分钟后后缓解。

解。

查体：

体：

BP103/47mmHg，口唇无，口唇无发绀，颈静脉无怒静脉无怒张，双肺呼吸音清，未，双肺呼吸音清，未闻及干及干湿湿啰音。

心率音。

心率59次次/分，律分，律齐，未，未闻及及杂音。

腹音。

腹软，无，无压痛，双下肢无浮痛，双下肢无浮肿。

心。

心电图示：

示：

窦性心性心动过缓，V1-V3呈呈Qr型，型，V1-V4T波双向倒置。

心波双向倒置。

心肌肌酶及及TNT均阴性。

冠脉造影示：

均阴性。

冠脉造影示：

LM正常，正常，LAD近段近段99%次全次全闭塞，塞，LCX近段近段30%狭窄，狭窄，RCA正常，向正常，向LAD发出出2级侧支，于支，于LAD近中段植近中段植入涂入涂层药物洗脱支架。

物洗脱支架。

诊断断为冠心病，不冠心病，不稳定型心定型心绞痛。

住院期痛。

住院期间给予予阿司匹林阿司匹林肠溶片、溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀片、依吡格雷片、阿托伐他汀片、依诺肝素肝素钠注射液。

出注射液。

出院院带药：

阿司匹林：

阿司匹林肠溶片、溶片、氯吡格雷、吡格雷、贝那普利、阿托伐他汀。

那普利、阿托伐他汀。

1.该患者患者诊断断为不不稳定型心定型心绞痛的依据包括（痛的依据包括（）A.男，男，53岁，身高，身高166cm，体重，体重65kg，既往健康，既往健康B.主因主因发作性心前区不适作性心前区不适2月余，再月余，再发1周入院周入院C.心心电图示示V1-V3呈呈Qr型，型，V1-V4T波双向倒置波双向倒置D.冠脉造影示冠脉造影示LAD近段近段99%次全次全闭